陈志雄教授诊治免疫性血小板减少性紫癜、再障、贫血的临床经验研究

胡沛

在陈老师的门诊中，有许多免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的患者，这些患者多数为慢性ITP患者（病程超过12个月）或难治性ITP患者，病情反复，如遇外感、疲劳等外因或内因侵袭人体，血小板水平易下降及波动。这部分患者服用西医疗效欠佳，中医讲求辨证论治，从整体平调人体阴阳，充分发挥中医药疗效对慢性或难治性ITP患者而言意义重大。

ITP临床症状以皮肤黏膜瘀点、瘀斑为主，发病机制主要是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。严重者甚至也可发生危及生命的脑出血、内脏出血。该病属于中医学“血证”“肌衄”“葡萄疫”“紫癜”等范畴，是多种原因导致血不循经，血溢脉外而成。总体而言，ITP中医病机可归结为虚、热、瘀。虚即为气虚或阳虚所致气不摄血或气不生血，热为实热或虚热煎熬津液，迫血妄行，瘀为经络或脉道不通，瘀血阻络而出现离经之血。

本病病位主要在肝脾肾。脾为后天之本，气血生化之源，如《黄帝内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。脾气充盈，则能统摄全身血液而不妄动。肝主藏血，助运生化气血，《素问·六节藏象论》中说：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生气血。”

王冰明确指出：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”肝有贮存血液与调节血量的生理功能。通过肝的藏血功能，在肝内贮存一定的血量，从而制约了肝的阳气升腾，不致于过亢，以维护肝的疏泄功能，使之冲和条达，这对于防止出血具有重要作用。肾为先天之本，主骨生髓而藏精，精可生血，如《诸病源候论》云：“肾藏精，精者，血之所成也”，《灵枢·本神》言：“肾藏精，精生髓，髓化血”，脾肾之气充沛，则精可化血，气血旺盛。

本病病性为本虚标实，治疗上既需要改善出血的症状，也需要补血生血。目前临床上多以补益脾肾、益气养阴、清热凉血、活血化瘀等治法为主。唐宗海在《血证论》中提出了治血证四原则：止血、消瘀、宁血、补虚。在此基础上，陈老师提出了对ITP应着重行补肾祛风凉血法。陈老师认为，ITP的急性发作与风邪相关，外感病史为ITP急性发作的常见诱因。

热迫血行也是急性期的主要病机。外感风热毒邪，热伤脉络，热入营血，迫血妄行溢于脉外而发紫癜。血随热伤皮肤则见肌衄，少则成点，多则成片；血随热伤于上则鼻衄、齿衄，甚至咯血、吐血；血随热伤于下则便血、尿血。外感热毒，热入营血，血热妄行是本病急性期的最重要病因病机。治当凉血祛风。

而慢性ITP则以疏风凉血、益气补肾为主，补益可细分脏腑，扶正勿忘祛邪。陈老师认为慢性及难治性ITP患者体内存在“伏风”致病因素，这些患者有肝脾肾亏虚之本，风邪乘虚侵袭，或是急性期余邪未清，风邪蕴伏于肌肤经隧之中，日久难以清疏，郁而化火，耗气动血，或时由外邪情志引发，内外风火相合，扰血妄行，致使病情反复，缠绵难愈。

针对慢性ITP易反复出血，血小板水平偏低或血小板波动程度较大者，陈老师使用过敏煎和治疗ITP的专药进行治疗。过敏煎始载于《祝谌予经验集》，由防风，银柴胡，乌梅，五味子，甘草组成。方中银柴胡甘凉苦，清热凉血；防风辛甘微温，祛风胜湿止痒；乌梅酸平，五味子酸温，均能敛肺、涩肠、固肾，组方寒热共济，有收有散，有补有泻，共奏祛风解表，扶正祛邪之功，使邪去而病愈。祝老用过敏煎治疗荨麻疹或过敏性鼻炎，效如桴鼓。查阅文献得知，目前大多数医家亦将其用于过敏性疾病，如荨麻疹、特应性皮炎、湿疹等。

过敏性疾病发生与风邪相关，临床上多用祛风法治疗过敏性疾病，ITP的发病同样与风邪关系密切。在一篇文献中，戴媺主任指出，ITP患者其紫斑发于脉络、现于皮毛，多出现在四肢末端，病位在肌表，风邪易袭；而且ITP患者血小板不稳定，出血表现反复无常，符合风邪致病善行数变的特点。再者，ITP患者每逢外感邪毒多有血小板下降的表现，可见病程中也有反映与风邪致病相关的特点。既然ITP中有风邪致病的特点，而疏风解表药入肺表，能祛散肌表之风邪，因而在凉血补肾法基础上加用祛风药，疗效更明显。

过敏煎中银柴胡清热凉血，退虚热；防风祛风解表，乌梅和五味子味酸，起收敛固肾之功，与陈老师对于ITP以祛风凉血补肾为治法的观点不谋而合，实验研究表明，过敏煎具有降低血管通透性，拮抗IGE，抑制肥大细胞脱颗粒等药理作用，但目前仍未有过敏煎复方或单药对ITP的研究，但其确有临床疗效，或许具有调节免疫的作用，过敏煎对ITP的药理作用有待挖掘。