《温热论》

罗曼

清代名医叶天士是著名的温病学者、时方专家,所著《温热论》,是继张仲景《伤寒杂病论》之后的又一光辉医学文献。他的学术思想影响颇为深远,对医学发展贡献极大,“温热学派”就是受到《温热论》所阐述的观点而形成的。他首创的卫气营血辩证体系,更是一个伟大的发明,既高度概括了叶氏本人多年实践的宝贵经验,也丰富了祖国医学的理论体系,对于现在研究祖国医学都有很大的价位。

叶氏具有渊博的医学知识和精湛的治疗技术,其辩论、立法、处方、选药,无不中肯贴切。他不仅勤求古训,博采众方,还溯木求源,毕生实践。因此,我们研究叶氏的学术巴想,不但要从《温热论》、《幼科要略》、《未刻本叶氏医案》, 《尚证指南医某》中发掘探索,还必须了解叶氏的学术观点,否则,叶氏独到之处也就无从体识。现就叶氏的学术观点,从下面五个方面加以讨论。

一、卫气营血的观点

在《温热论》中,叶氏提出了“卫气营血,作为辩证的依据,这是他对《难经·二十一难》的进一步阐述,也是他的核心想。《难经》云“邪在气,气为是动;邪在血,血为所生病。气主煦之,血主儒之;气留而不行者,为气先病也,血奎而不濡者,为血后病也”。故开卷就提出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。”这里,为什么叶氏选择卫气营血作为温病各期的辩证纲领呢?乃是“温病”本身的客观属性所构成的。因为温病是温邪,性本属热,失治则可“逆传心包,。而伤寒是寒邪,山表入里转化为热,故又云“伤寒多有变症,温热虽久,总在一经为辨,。至于卫气营血的辨证,也是以脏腑学说为基础的。例如温病初始多见咳嗽、高热、胸痛、烦闷,继则出现烦躁、神昏、澹语,.吐屺等症。咳嗽、高热、胸痛等属于肺经见症,肺主气,病在气分。神昏、澹语、吐血等属于心包见症,心主血.,故病在血分。卫与气,只表示深浅,是同一属性;营与血.,亦表深浅,也是同一属性。分开来讲,则谓卫、气、营、血,合起来讲,一`般则称之为气血。至于温病的传变规律,《温热论》指出:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方占血,在卫汗之可也,到气才宜清气。入营分犹可透热,仍转气分而解。至于入血,则恐耗血动血,直须凉血散血”。也就是说,温病在卫分不解,传入气分,气分不解,便传入营分血分。气分下行为顺传,邪入营分属逆传。对卫、气、营、血的划分,根据症状可归纳如下:卫分:发热微恶寒,自汗或无汗,或汗出热不解,兼有头痛、肢楚、咳嗽、呕恶、口渴、脉浮数、舌苔薄白等。气分:但热不恶寒,壮热多汗,口渴脉供数,舌苔黄或黄白相兼。病邪内结肠胃,懊故呕吐,或有大便秘结,澹语潮热。若汗出热不退,可发白痔。营分:心烦不眠,斑疹隐现,舌渍红绛。重症则见神昏澹语肢厥等。血分:外透斑疹,色多紫黑,吐娅便血,或解黑便,热极生风,可有澹语肢厥。

叶氏虽大体作了区分,亦相当注意合并症和兼夹症。当然,温病各期的界限并不那么明显,传变也不那么规则,若单用卫气营血米解释,恐难以概括。就象寒热往果,胸胁满闷,口苦作呕,小便短赤,虽可归在气分,但如何辨证却成了难题,故又借用“少阳”的概念。叶氏云:“再论气病有不传血分,而邪传三焦,犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法·”一因其仍在气分”。这里夕提出“和解表里之半”“分消上下之势”,找出主证和兼证,分析立法,辨证施治。假如温邪内蒸,积热化躁,大便秘结,腹满澹语,此乃“气分下行”,而非“逆传心包”,故叶氏又说再论三焦不从外解,必致里结,里结者何,在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,谓其不可下也”。这里,是借用“阳明”之说。叶氏借用“少阳”,’阳明”既解决了临证之危难,也弥补了卫气营血之学说,可谓辨证精细,相得益彰。

二、重视风、湿、矛三气的观点叶氏对六淫致病深有研究,特别重视风、湿、暑三气。他将风湿、湿温列为温热病之两大证候,、谓之“春月`受风,其气已温,治在上焦,肺位最高,邪必先伤”夕“风挟温热而燥生”,是以“两阳相劫”故也。因为风、温两气都是阳邪,两阳相劫,化热最速,传变亦快。盖风温于冬、春最为常见,以恶风、或不恶风、身热、咳嗽、烦渴、发疹、神昏、痉厥为特征。“口鼻吸入热秽,肺先受邪”,风邪属阳,必伤卫气,若风温内袭,肺胃受损石由于肺主卫,胃又为卫之本,故治当在肺胃二经。湿温多发于夏秋之季夕叶氏指出“髻邪必挟湿”,“暑伤气分,温亦伤气分”,认为温邪挟湿者甚多。并说“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之塑寒,浊邪害清也”证见恶寒、但热不寒、汗出、胸痞、舌黄、口渴不饮等。湿性重浊,热气董蒸,两阳相搏,或“内结膜原”,或“分布三焦”,或“过膜原,扰胃系”。暑湿秽浊,害人最广,主张不能简单地用发汗或清热的治法,而宜“或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”。

三、治虚先辨阴阳的观点：叶氏对于虚损的病机,着重阴阳二气之偏胜，认为“人身病损,必先阴阳致偏”,是“因病致偏,偏久致损”的结果。《临证指南医案》巾虚损病案甚多,辨证要领无不以阴阳为木,治疗乃取“从阴引阳,从阳引阴”之义。叶氏认为“凡补药气皆温,味皆甘,培生生初阳,是劳损主治法则”,又说“益气之药,气醇味甘,中土宁,金受益”。故叶氏治上损、中损多以甘药为主,阴伤者与甘凉以养气阴,阳伤者与甘温以益气阳,虽治上损,也顾及中宫。对脾损伤, 中气;久虚重损,阴液不足,多养可以攻坚破积、活血祛淤;也可熄风定惊。

四、治疗络病的观点

《内经》云“经络皆统血”,故络病在一定程度上反映了血分的病理变化。但是,络病的症状是多种多样的,如和其它疾病相杂，则更难区分。由于经病范围较广,络病范围较窄,二者又不能截然划分,故叶氏扩大了治络范围,认为络病并非仅局限于血分病,提出肝络、胃络、胆络、肺络、肾终之说,而这些络的含义并不一定指的是`·血络,,也可指“气络”。如了`气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适,伏饮在于肝络,辛以通之”。又认为“初为气结在经,久则血伤入络”,将胁痛、痞闷不舒、症瘾、宿痞、结聚、众母、脉涩、久痛经闭、血色紫或黯黑、腹胀满、噎塞等,作为络病的典型症状,又将跌扑损伤,作为外因所致的络病,提出“努力伤络”。虽然前人早已认识到络病,但叶氏冲破了有关络病的思想束缚,扩大了络病的范围,不但认识到络血,更充实了络气,大大完善了络病的定义,对后人影响极大。在治疗上,叶氏用辛温通络法治“阴邪聚络,用辛香通络治阴寒入络;用辛润通络治邪在络久化热;对络阴虚者用清润通补法;对络虚寒者,用温润通补法,而对络血久滞邪正相结一者夕则重用虫类通络,谓之“取虫蚁迅速飞走诸灵”,以“松透病根”。这里,叶氏对虫类药的应用,尤具独到之处,值得推崇。盖虫类药有峻猫通络之功夕以攻坚破积、活血祛淤;也可熄风定惊。

五、重视脾胃的观点

“肾为先天之本,脾为后天之本”为祖国医学之要旨。因饮食劳倦皆伤脾胃,故临床上脾胃病为最常见的疾病之一。脾胃居中属土,脾气主升,胃气主降,李东垣有“脾胃既虚,不能升浮”之说。历代医家虽对脾胃都很重视,唯对脾、胃本肚之虚,却未能详查。而叶氏认为胃为六腑之一,主受纳,司传导,如中阳困顿,胃气不和,满而不实,降而不升,证见“气逆吞酸”夕“腕痞不饥”,便秘腹胀等等,则皆因胃虚气乱,浊气在上所致。若升阳徒使气逆,甘温反致宽胀,主张“脾宜升则健,一胃宜降则和”,“胃腑以通为补,故主之以大半复汤”。对于脾胃俱虚,食下呕恶院闷,知饥不纳,气逆吞酸,便塘腹痛,则理脾养胃,通补降浊。若脾胃先虚,或木横乘土,或土虚木乘，一为木火内郁,阳明受栽;一为脾困阳逆,木以乘之,法当疏肝和胃或两和肝胃。虽然同是“肝邪犯胃”,但在具体辨证之时,有时着眼于肝,有时着眼于胃,再根据卫气营血之不同,寒热虚实之各异，立方用药，井然有序。总之,处方之时宜以培土通阳、泄肝和胃为重心.