《景岳全书》

罗曼

中医各家学说是研究历代著名医家学术思想、学术成 就和临床经验，阐述中医重要学术流派的思想渊源、内容和 影响及其形成与发展的一门综合性学科，历来为后世医 家所争相研习。我在学习明代张景岳所著《景岳全书》中的 “论治篇”时，深受其论治思想启迪。

“施治之要，贵乎精一”，张景岳尊崇《内经》“治病必求于本”之旨，认为疾病虽 多，但“其本则一”。 那么何为本？“但察其，因何而起，起病之 因，便是病本，万病之本” 。“盖或因外感者，本于表也。 或 因内伤者，本于里也。 或病热者，本于火也。 或病冷者，本于 寒也。 邪有余者，本于实也。 正不足者，本于虚也”。 他在此基础上进行临床施治时，认为“治病用药，本贵精专，尤宜 勇敢”，如“确知其寒，则竟散其寒；确知其热，则竟散其热”， 反对用药庞杂。 也就是说临床治病只要抓住疾病之本，对 轻浅之疾，仲景用药重视单味药功效，同时重视配伍，发挥 “药对”功效，故用一二味药即可；即使是疑难重症，也不过五六味药而痊愈。 如果治病不明其本，则必然心无定见， 茫然无绪，畏缩不进，势必导致病邪深固。 如辨证为虚证， 用补药之时，又恐滋补太过而加用理气之药；辨证为实证， 用消伐之药时，又恐伤正而加用补益之品。 更为可笑的是， 临床不明寒热虚实，一方之中，寒热并用，攻补兼施，君臣佐 使毫无体现，有效不知是何药之功，无效不晓是何药之过。 因此张景岳认为：“施治之要，必须精一不杂，斯为至善”。“审证攻补，顾乎正气”，观景岳治病之八法：汗、吐、下、和、温、清、消、补，概括 起来不外乎祛邪、扶正。 而八法之中其尤擅温补，所谓温法 是祛除寒邪和补益阳气的治法；补法是补益人体脏腑气血 阴阳不足的治法。 对于外感、内伤等各种疾病，凡有虚 证，重于补阴，是景岳治病之特点，但运用补泻温凉之法时， 他总是审证而行，绝不偏执，认为“用补之法，贵乎先轻后 重，务在成功；用攻之法，必须先缓后峻，及病则已。若用制不 精，则补不可以治虚，攻不可以去实，鲜有不误人者矣” ， 故“用攻之法，贵得其真，不可过也……用补之法，责乎轻重 有度，难从简也”，也就是说只要辨证准确，对久远之虚证， 当以《内经》“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”为 指导原则，用甘温之药缓图而收功，切不可急功近利，一味 蛮补；对新暴之病而少壮者，虚实既明，则可用攻泻(峻攻) 之法，但在使用攻下之品时，要严格掌握其法度，中病即止， 不可过剂，以免伤正。仲景在临床实践中也体会到：“凡欲察 病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无 损，诸可无虑” 。 对于一些慢性虚损疾病，虽当用甘凉之 剂，但必须积渐邀功，然而多服又必损脾胃，故其“不得已易 以甘平，倘甘平未效，则唯有甘温一法，尚有望其成功。 ”同 一病者，甘凉、甘平、甘温同见，可见仲景治损之经验来自于 其对病机转化的灵活掌握，同时观仲景之方，生姜、大枣、甘 草、人参、粳米是其常用之药，足见其无论祛邪还是扶正中 所体现的保胃气思想。 “治有逆从，真假须明 ”，张景岳善辨虚寒，认为临证当明白寒热有真假，治法有 逆从。 其谓：“如以热药治寒病而寒不去者，是无火也，当治 命门，以参、熟、桂、附之类，此王太仆所谓：‘益火之源以消 阴翳，是亦正治之法也。’又如热药治寒病而寒不退，反用寒 凉而愈者，此即假寒之病，以寒从治之法也。 又如以寒药治 热病而热不除者，是无水也，治当在肾，以六味丸之类，此王 太仆所谓：‘壮水之主以镇阳光，是亦正治之法也。 ’又有寒 药治热病而热不愈，反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者， 此即假热之病，以热从治之法也，亦所谓甘温除大热也” 。 同时，他认为当时之人虚者居多，实者反少，因此真寒假热 之病极多，而真热假寒之病少见。证之临床，我们不难发现， 目前大多数医生急功近利，不潜心研究经典，汲取古人经验 精华来指导临床实践，反而凭着对现代医学的一知半解，以 之指导中医临床用药，皆谓现代人大多“易上火”而喜用苦 寒泻火之剂；更有甚者，把中药分成消炎类、降压类、强心类 等等，完全以实验室指标来指导中医临床用药，由此导致许 多患者的急性病转成慢性病，轻浅之疾延误成不治之症，实 在令人扼腕！ “探病之法，不可不知 ”临床施治，关键在于辨证，辨证准确与否是能否恰当治 疗的关键。 由于疾病千变万化，即使是，上工也只能“十全其 九”，因此对于初学者来说，要做到万无一失，是很难的。 张 景岳认为遇到这种情况除熟练掌握“十问歌”以加强辨证的准确性外，还可以采取探病之法。 假如考虑是虚证，打算用 补法但又不能确定，可先以“清浅消导之剂，纯用数味以探 之”，服药后无效，便可知其为真虚证；考虑为实证，准备用 攻法而不能确定，可先“以甘温纯补之剂，轻用数味，补而探 之”，服药后患者感觉心胸闷滞不舒畅，便可知有实邪。 真 热假寒之证，服少量温燥之品必然出现躁烦；真寒假热之 证，服少许寒凉之药必然增加呕吐、恶心等。 医者在临证中 如能掌握上述法则，即可大大增加辨证之准确性。 但是对于病情凶险，来不及先服药物来判定之真热假 寒或真寒假热证者，张景岳认为也可以用冷水少饮来鉴别。 如为假热证，患者肯定不喜饮冷水，即使有喜欢者，服后可 见呕恶；如为假寒证，患者必然喜饮冷水，且服后反而舒适 而无呕恶等。 如此即可很快确定施治方案，挽救患者生命。 后世医家多据此来判断寒热真假，使许多患者转危为安。 如云南四大名医之一、火神派传人吴佩衡先生医案：“杨某， 男，31 岁，云南省姚安县人。1923 年 3 月，已病廿日。始因微 感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉 下并重加犀牛角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆 至危在旦夕，始延余诊视。 斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足 露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮，小便 短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散，此乃风寒误 治之变证。 缘由误服苦寒凉下太过，已将真阳逼越于外而 成阴极似阳之症，外虽现一派热象，是为假热，而内则寒冷 已极，是为真寒。 如确系阳症，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂 有尚喜滚饮乎？ 况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦 寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。 病 象如此，甚为危笃。 急拟白通汤加上肉桂一味治之。 附片 600g，干姜 260g，上肉桂(研末，泡水兑入)10)g，葱白 4 茎。 拟方之后，病家当晚未敢煎服。 次晨，又急来延诊，余仍执 前方不变，并告以先用上肉桂泡水试服，若能耐受，则照方 煎服，舍此别无良法。 病家乃以上肉桂水与服之。 服后旋即 呕吐涎痰碗许，神智稍清，自云内心爽快，遂进上方。 服 1 剂后，热感渐轻，即现出恶寒肢冷之象。 午后再诊，患者身 热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得熟寐片刻，乃以四 逆汤加上肉桂主之：附片 1000g，干姜 360g，甘草 120g，肉桂 (研末，泡水兑入)10)g。 服上方后，身热退去四五，脉稍有 神，小便赤而长，略进稀粥。 再剂则热退七八，大便始通，色 黑而硬，惟咳嗽痰多，痰中兼带有血。 病家另延数医诊视， 皆云热症，出方总不离苦寒凉下之法。 由于前医所误之鉴， 又未敢轻试。 后因患者吃梨一个，当晚忽发狂打人，身热大 作，有如前状，又急邀余诊治，始言吃梨之事。 余视之，舌白 而滑，仍喜滚饮，此阳神尚虚，阴寒未净，急欲扶阳犹不及， 反与滋阴清凉之品，又增里寒，病遂加重。 即告以禁服生酸 水果、冷物及清凉苦寒之药，余仍主以大剂量回阳祛寒之剂 治之。照第二方加倍分量，并加茯苓 30)g、半夏 16)g、北细辛 4)g，早晚各服 1 剂，共连服 6 剂。 3 日后再诊，身热已不作， 咳痰渐愈，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。又照方 去半夏、细辛，加砂仁、白术、黄芪，1 剂 /d，连进 10 余剂，诸 病俱愈。 后体健胜于前” 。 此案症见“目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏 谵语，身热似火，小便短赤，大便已数日不解”，似属实证热 证无疑，且不言病家犹疑再三，不敢服温阳药，即使是医术 非同一般的医生也感束手，但是吴佩衡却以大剂回阳救逆 之品获效，其中附片用至 100)g。 之所以敢用如此大剂回阳 之药，关键在于：其一，患者“渴喜滚烫水饮，脉浮虚欲散”； 其二，前医叠进“犀牛角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧”，且病 人食梨一个，即“发狂打人，身热大作”；其三，“以上肉桂水 与服之，服后旋即呕吐涎痰碗许，神智稍清，自云内心爽 快”。继服大剂温阳方 1 剂后，热感减轻，并出现恶寒肢冷之 象。 以上 3 条，也是张景岳判断寒热真假之要旨，吴氏深得 其旨，故能效如桴鼓。

综上所述，《景岳全书》确实是张景岳临床实践经验和 学术思想之精华，从中看出：张景岳之所以能详辨虚寒，善 用温补，原因在于其对阴阳、寒热、表里、虚实的辨证施治能 全面掌握，无所偏倚。 学者如能认真学习张景岳“论治”思 想，仔细玩味其中真意，临证施治必能避免不必要的失误， 造福患者。