《内外伤辨惑论》

罗曼

跟师陈志雄教授学习中医将近一年，每每在临证之时更感到中医文化的博大精深，中医讲究整体研究、病证合一、辩证论治，随着不断的学习，以及陈教授的严格要求，我也由最初的懵懵懂懂到如今越发痴迷于中医经典方剂的研究。近来读李东垣著的《内外伤辨惑论》一书，对东垣名方补中益气汤感触颇深。

补中益气汤，功用是补中益气，升阳举陷，最早出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书。明代医家张景岳评价道: “补中益气汤，允为李东垣独得之心法。”补中益气汤在临床上多用于脾虚气陷和气虚发热等证。《素问·病能论》曰 : “夫食入于阴，长气于阳。” 补中益气汤配伍之法深契此语。此中包含两个环节，一是水谷入于胃，须得脾胃运化，方能成精微; 二是所成之精微，又须得中上二焦之宣发，方能化为气血，而荣养全身。补中益气汤 虽以调理中焦脾胃为主，但“损其肺者益其气，损其心者调其 荣卫”，故又能兼补上焦心肺之气虚。所以补中益气汤之治 在中上二焦，功能健脾胃、开上焦、宣营卫。

临床应用：李东垣将劳伤脾胃的治疗分为三个阶段，即《脾胃论》罗 天益所云 : “病之所起，初受热中，心火乘脾，末传寒中，肾水反来侮土，乃立初中末三治。” 而补中益气汤立方本旨是治疗饮食劳倦初伤脾胃，中气不足，气虚发热之证。其主治所言之劳倦亦非虚劳，这一点须引起重视。《内外伤辨惑论》 曰:“向者壬辰改元，京师戒严……大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤 人，而又调治失宜……谷气不得升浮，是生长之令不行，则无 阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致 也。”由此可知，补中益气汤主治中所言“劳倦”是指饮食不节、寒温不适，损伤脾胃，和“虚劳”并非同一概念。前者病程短，病变在脾胃; 后者病程长，多传变至肾。后世多有混为一谈者，致有误用补中益气汤。故《脾胃论·饮食劳倦所伤 始为热中论》中论补中益气汤云 : “脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证……若病日久者，以权立加减法治之。” 脾胃之病日久不愈，势必发生传变，至此则非补中益气汤所能治， 如不得已而用之，自当随证加减。李东垣亦虑及于此，并为之立加减之法，在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中论补中益气汤后加减法云 : “如烦犹不止，加生地黄补肾水，水旺而心 火自降。” 此即是权变之法，于补中益气汤中加生地黄填补肾水，以免耗竭阴精。 《素问·五常政大论》曰 : “无代化，无违时，必养必和， 待其来复。”补中益气汤开发上焦，助谷气走于上焦，暂用以除热中、散外邪自可，过用则揠苗助长，反致阴血受损，而受其祸。如久病或年老之人多有阴血不足之象，血虚久而气 亦虚，此时不可因有脾胃气虚症状，而用补中益气汤治疗。 患者本下元不固，复用补中益气汤升其中气，有余于上，必不足于下，扰动其肝肾之相火，久之必拔其肾根，而致夭亡。故 柯琴在《名医方论》中论补中益气汤云 : “惟肾阴虚于下者不 宜升，阳虚于下者更不宜升也。” 此处阴虚、阳虚即为肾中 真阴真阳之不足。然此之误用，为阴精暗耗，最难察觉，短期之内人多不自知，久之其害方显，而病已深，不可不慎。故 《素问·至真要大论》有“久而增气，物化之常也。气增而 久，夭之由也”之戒!

李东垣以脾胃为本，创补中益气汤以俾脾胃健旺，化谷以滋养元气，元气充盛，邪气自不能入。东垣所处年代战乱 连年、疫病流行，百姓内伤饮食饥饱、外感寒温戾气，所患之病，病程短、病势急，急则治其标，邪祛乃养其正，故制方亦随之。然其病虽急，多未伤及先天本元，仅谷气不足，不能续其 日用而已，故治之之法，但调脾胃，使水谷得化，精微得运，即 可获全功。对于久病、年老之人属阴血不足者，则不可便与 补中益气汤，以免重伤其阴精。临证之际，应圆机活法，不可胶柱鼓瑟，执一而治。

临证之中，补中益气汤的功效多次在临床重症、难病中效如桴鼓，血液科病人化疗后体质虚弱，常会出现发热等症，发热多分外感、内伤，补中益气汤对于化疗后气血亏虚、阴火下流至内伤发热所致高热难退尤为适宜。