曾英坚1周露1陈志雄2

（1.江西中医药大学附属医院，江西省南昌市东湖区八一大道445号，330006）

（2.广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市机场路16号大院，510405）

基金项目：1.国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程（歧黄工程）2017年中医优秀人才项目（国中医药办人教函［2017］124号）

2.江西省科技厅科技攻关项目（2020YBBGW0003）

【摘 要】新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，目前普遍认为湿邪在该病的发生、发展和转归过程中均为关键因素。笔者在中医药抗疫实践中遵从导师陈志雄教授辨证论治思想，采用清热利湿、散寒除湿、涤痰祛湿、健脾运湿、疏肝化湿及温肺逐湿等“治湿六法”干预治疗非重型新冠肺炎，取得了良好疗效。

【关键词】新冠肺炎；非重型；治湿六法；陈志雄；辨证论治  

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是感染新型冠状病毒2019-COnV导致的传染性疾病，主要临床表现为发热、干咳、乏力和腹泻等，多数为轻型和普通型，重者可出现呼吸困难和低氧血症，甚至迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多器官功能衰竭等[1]。自该病发生以来，中医药越来越广泛地参与到疾病的救治当中，并取得了较好效果，为世界疫情的防控贡献了中医力量和方案。

陈志雄教授是我国中医和中西医结合血液病专家，同时在治疗其他疑难病症方面造诣极深。陈志雄教授认为新冠肺炎这一疫病虽然前未有之，但只要坚持辨证论治思想、勇于实践，中医必有作为。对于临床病症，陈教授认为因疫邪病性与入侵患者之不同体质（气皿阴阳盛衰失调）、体内原有之病理产物（如寒热体质稟赋，痰湿瘀滞）相互纠结，便表现出各种证候，只能观其脉证，知犯何逆，随证治之，强调个体精准对证遣方用药，这也是真正的扶正祛邪，既能抗邪杀毒，也能调动正气，相互为用。陈教授还指出抗病毒抑制之某些中药，必须在辨证的基础上才能发挥作用，若单按中药实验的结果机械运用未必取效。陈志雄教授关于新冠肺炎中医诊治方面还有很多深入的思考和见地，笔者在抗疫时间，遵循陈教授之辨证论治思想制法施药，取得较好临床成效，现从新冠肺炎病因之湿邪及论治角度浅谈一二，供同道批评！

1  湿邪与新型冠状病毒肺炎

新型冠状病毒肺炎属中医“疫病”范畴。《瘟疫论》云：“瘟疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感”、“疫者，感天地之疫气”；《时病论》云：“瘟疫之气，秽浊之气，乃论三焦可也。以其气从口鼻而入，先扰于上，次传中下，除此而外，则风寒暑湿燥火，无不尽从表而入”，疫毒首先侵犯于机体，其后六淫可随之共害人身。笔者通过一线工作实践及对省内外新型冠状病毒肺炎患者症候分析，观察到患者多有身热不扬、咳嗽胸闷、头重如裹、肢体酸痛、脘痞纳呆、舌苔厚腻、脉象或濡或滑等一症或数症湿邪作祟表现，且使用祛湿法后症状可获得较好改善，因此推论“湿毒”为新型冠状病毒肺炎的重要病因。王玉光等也通过对新型冠状病毒肺炎中医临床证候分析，提出“湿毒疫邪”是新型冠状病毒的主要病因[2]。可见“湿”是新型冠状病毒肺炎发生及发展过程中的关键因素，“湿”可作为病因，亦可作为病理产物，夹杂其他病邪或寒热从化共同致病。

新型冠状病毒肺炎国内首现于长江中下游的武汉，该地区梅雨季节降雨量大，空气湿度较高，2019年入冬以来，又出现出温度及湿度均高于常年的“非时之气”，这为疫病发生提供了适宜的气候条件。现代居民多嗜肥甘厚味，喜冷饮宵夜酒酪等，易损伤脾胃，运化失司，常致痰湿体质[3]。杨家耀等对90例普通型新型冠状病毒肺炎患者进行中医体质学的分析，痰湿体质患者占比高达50%[4]；有资料表明内湿的环境是诸多病毒如乙肝病毒增殖的重要条件，湿热内阻型患者体内乙肝病毒复制最为活跃，且与湿热程度成正相关[5]；王辉武研究乙肝病毒、幽门螺旋杆菌病理后也提出湿为病毒的说法[6]，因此推论体内多湿有利于新型冠状病毒的复制，新型冠状病毒同样也具有“湿毒”的属性。另外，作为急性传染病新型冠状病毒肺炎潜伏期可达14天或更长时间，也显现出湿性缠绵的特征。新型冠状病毒肺炎死亡病例尸检后也发现其肺泡中有大量的黏液，此黏液恰可以与中医的湿和痰相对应。综上，“湿”与新型冠状病毒肺炎的发生、发展和转归都有着密切的联系。

2  新型冠状病毒肺炎的湿邪辨治六法

基于以上理论和实践，笔者在中医药抗疫实践中以辨证论治为基础，以祛湿为核心，施以“治湿六法”治疗轻型和普通型新型冠状病毒肺炎百余例，取得了良好疗效，现对其应用探析并病案举隅。

2.1清热利湿

今冬气温和湿度异常增高，疫毒夹湿化热侵犯人体，加之饮食辛辣、肥甘厚味，易致湿热内阻；或湿毒留于人体，运化不及，郁而化热，合而表现为湿热胶阻之证，法当清热利湿、宣畅气机，方选三仁汤、霍朴夏苓汤类加减。

病案举隅：患者袁某，女，25岁，于2020年2月15日起接受中药干预治疗。患者于十天前出现低热、干咳、肢体乏力酸痛，其后新型冠状病毒核酸检测阳性而入院隔离治疗，CT提示右肺上叶后段胸膜下小结节样影，考虑增殖灶，未见明显病毒肺样改变，诊断为“新型冠状病毒肺炎，轻型”，予阿比多尔、莲花清温胶囊治疗。现症见：仍低热不恶寒，时汗出粘腻，间咳嗽无痰，感轻微体倦肢酸，口苦口干，脘痞纳呆，大便粘滞不爽，小便稍短黄，寐尚可，舌质红、苔黄腻，脉弦滑稍数。辨为湿热内阻、肺气失宣之证，予三仁汤加减，药用杏仁10g、蔻仁6g、薏苡仁15、通草6g、法半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、厚朴花10、前胡10g、桔梗10g、苏梗10g、甘草6g，日一剂水煎温服。2月18日二诊：发热消退，咳嗽减少，口苦减轻，已无汗出，纳食增，二便畅，舌淡红、苔黄白而薄，脉微滑数。效不更方继续施药至2月22日诸症缓解、核酸连续转阴而出院。

按语：本例为湿热疫毒胶着、气机阻滞之证。湿热熏蒸、迫津外出，故可见发热、汗出而粘；湿热疫毒郁阻肺气故见咳嗽；湿热阻于肌肤经络，气血运行不畅，故体倦肢酸；湿热流连脾胃、肠道、膀胱，则见口苦口干、痞闷食少、大便粘滞小便短黄；舌红、苔黄腻，脉滑数等均为湿热内阻之象。方选三仁汤清热利湿、宣畅气机，方中杏仁、蔻仁宣清上中焦湿热，薏苡仁、通草渗利中下焦湿毒，半夏燥湿，茯苓健脾，厚朴花、陈皮宽中理气，桔梗、前胡、苏梗宣肺止咳，甘草调和诸药。本案用清热利湿之法，将湿热疫毒祛除，则气机通畅，病除人康，较好体现了宣上畅中利下、分消走泄三焦的瘟疫湿热治疗思想。

2.2散寒除湿

湿毒侵犯人体，挟寒而至，寒湿袭扰而发病；或平素过食生冷，寒湿客于体内；或素体阳虚、寒湿内生，疫毒犯于机体后从寒而化、寒湿共同致病。当散寒除湿、解表和中，方选藿香正气散合二陈汤类加减。

病案举隅：患者姚某，男，56岁，因有新型冠状病毒肺炎确诊者密切接触史而于2020年2月11日行病毒核酸检测结果阳性、CT提示“双下肺病毒性肺炎改变”而入院，诊断为“新型冠状病毒肺炎，普通型”，予阿比多尔抗病毒治疗。2月14日起以中药干预治疗，症见：无发热，无咳嗽、咳痰，微恶风寒，轻微头痛头晕，胸闷不舒，口粘口淡，脘闷食少，大便日2至3次，稍溏稀，小便清长，睡眠尚可，舌质淡、苔白腻，脉濡细。辨为寒湿外感内困之证，予藿香正气散加减，药用藿香15g、苏叶10g、陈皮10g、茯苓15g、炒白术10g、大腹皮10g、厚朴15g、法半夏10g、神曲10g、白芷10g、桔梗10g、生姜3片、炙甘草6g，日一剂水煎温服。服药后诸症逐日消减，病毒核酸连续二次转阴、复查CT提示肺部病灶吸收缩小而于2月18日出院。

按语：本例为寒湿共患、气失宣畅之证。寒邪袭表扰上，故恶寒而头痛；寒湿阻碍气机，心阳不振、肺气不宣，故胸闷不舒；湿邪碍脾，脾失运化，故可出现脘痞纳呆、口粘口淡；寒湿下阻大肠、膀胱，则大便溏稀、小便清长；舌淡苔白腻，脉濡细均为寒湿相犯之征，方选藿香正气散合二陈汤散寒除湿、理气化痰和中。方中藿香、苏叶、白芷解表散寒、除湿止痛，生姜、半夏、陈皮理气和中、燥湿化痰，白术、茯苓健脾化湿，大腹皮、厚朴行气畅中，桔梗宣肺，神曲消食，甘草调和诸药，诸药合用共奏寒湿疫毒去除之功，以彰辛温可解表、芳香可除湿、温燥可化痰之意。

2.3涤痰祛湿

湿邪疫毒侵袭人体，阻遏气机、肺失宣降，则湿聚成痰、痰壅化热，易致肺气闭塞、痰热内阻、湿毒愈盛之势，而见高热不退、喘促痰多等症，法当涤痰除湿、宣肺泄热，以截断病势、勿令病重，方选麻杏石甘汤合小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤等。

病案举隅：患者沈某，女，32岁，于2020年2月18日起接受笔者中医会诊诊疗。因有确诊病例密切接触史，患者于2月7日起开始出现高热、咳嗽，其后新型冠状病毒核酸检测阳性，CT提示双肺多发病毒性肺炎改变，于2月11号住院隔离治疗，诊断为“新型冠状病毒肺炎，普通型”。入院后予莫西沙星、阿比多尔、痰热清、连花清瘟胶囊等治疗，中药汤剂予以小柴胡汤加减用药。经用药一周后病情未见缓解，反趋近重症，笔者遂应邀中医会诊诊疗。时下症见：高热不恶寒，体温最高达39.3℃，时汗出而热不解，无恶寒恶风，咳嗽频作，热高时尤甚，咯黄白浊痰，时有轻微胸闷气短，口干微苦，纳食无味，大便二三日未行，小便尚调，寐烦多梦，舌红少津、苔黄厚腻，脉滑数。四诊合参，辨为湿毒阻肺、痰热壅盛之证，予麻杏石甘汤、小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤三方合而加味，药用炙麻黄15g、杏仁10g、生石膏50g（先煎）、黄连6g、法半夏10g、全瓜蒌30g、地骨皮15、桑白皮15、薏苡仁30、葶苈子30、芦根15g、桔梗10、大枣6枚、甘草10g，日一剂水煎温服。服药一剂热势退、三剂热尽消，四剂后咳嗽咯痰、胸闷气短大减，其后随证加减调方，病情日渐好转。2月26日、27日病毒核酸检测连续阴性、复查CT病灶较前明显吸收后出院。

按语：本例为湿毒入里化热、气阻痰壅肺闭之证，法当宣肺泄热、涤痰祛湿。本案以麻杏石甘汤宣降肺气、清泄肺热，小陷胸汤涤痰宽胸、清热化痰，葶苈大枣泻肺汤宽胸下气、泻水逐湿，合而治之使肺气宣、痰热泄、湿毒除，则邪得出路、气畅而身安，很好体现了湿为痰之渐、痰为湿之聚、涤痰即祛湿的治则思想。

2.4健脾运湿

“正气存内、邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，若素体脾气虚弱，湿邪疫毒则易侵袭人体，湿毒入里又伤脾胃之正气，脾失运化，则湿邪愈重，易出现脾虚湿阻、虚实夹杂之证。治当培土补中、健脾运湿，方选参苓白术散、七味白术散类。

病案举隅：患者周某，女，40岁，于2020年2月15日起接受中药干预治疗。患者二周前有确诊患者密切接触史，2月8日起出现咳嗽、乏力、头晕，2月10日新型冠状病毒核酸检测阳性，CT提示两肺多发渗出性病灶，考虑病毒性肺炎，诊断为“新型冠状病毒肺炎，普通型”。时下症见：咳嗽、咯白痰，无恶寒发热，感头晕乏力、四肢困倦，时胸闷气短，动则益甚，腹胀纳呆，二便尚调、夜寐尚安，舌质淡、边有齿痕，苔白厚腻，脉濡细。辨为土虚不运、脾虚湿阻、肺气不利之证，予参苓白术散加减治疗，药用太子参15g、茯苓15g、炒白术15g、白扁豆10g、温山药15g、薏苡仁15g、蔻仁6g、桔梗10g、杏仁6g、陈皮10g、款冬花15g、炙甘草10g，日一剂水煎温服。2月20日二诊：已无咳嗽咯痰气短等，头晕乏力减轻，胸脘胀闷消失，纳食增加。上方减太子参、款冬花，加党参15g，继续遣方用药，于2月23日诸症退、核酸检测连续阴性、肺部病灶缩小而获准出院。

按语：本例为脾虚不运、湿毒内侵而致虚实夹杂于内之证。脾气虚弱，加之湿毒为害，正气愈亏，故发病之初即可见头晕乏力、肢体困倦、纳差食少；湿邪阻碍气机，肺气不宣、脾气不运，故咳嗽气短、胸脘闷胀；舌质淡、边有齿痕，舌苔白厚腻，脉濡细均为脾虚湿阻之象，故以参苓白术散加减治之。方中太子参（党参）、山药补脾益气，白扁豆、薏苡仁、茯苓、白术健脾化湿，蔻仁、桔梗、杏仁宣调脾肺气机，陈皮、款冬花理气止咳化痰，炙甘草调和诸药，诸药合用邪去正安，正所谓脾气旺则湿自运、气自畅、肺自宣。

2.5疏肝化湿

湿邪疫毒犯于人体，留连三焦、阻滞气机，或因患者自身气机失畅、气不行津，则易致水湿内停、内外之湿相合而难以祛除，使病情缠绵迁延。笔者在临床中发现部分新型冠状病毒肺炎患者虽然病症轻微，但核酸持续阳性难以转阴，或短暂转阴后又很快复阳，详诊细察此类患者多因对疾病担忧过度而有情志抑郁、肝气不舒的表现。肝主疏泄、调畅全身气机，如肝失疏泄，则五脏气停、气不化湿、湿毒难除，法当调肝畅气、疏肝化湿，方选小柴胡汤、柴胡疏肝散类加减。

病案举隅：患者李某，男，41岁，于2020年3月1日接受笔者中医会诊诊疗。患者因咳嗽、病毒核酸检测阳性而于2月8日入院隔离治疗，肺部CT无明显异常，诊断为“新型冠状病毒肺炎，轻型”。入院时症见：少量咳嗽、无咯痰，四肢稍倦，双下肢微浮肿，口苦口粘，食纳不佳，大便粘滞，小便尚调，夜寐欠安，舌质偏红，舌中部、根部苔厚，脉弦滑。入院后予阿比多尔及莲花清瘟胶囊治疗，中药汤剂予藿朴夏苓汤加减宣上利下、清热祛湿。经过二十余日的治疗，患者诸症减轻，唯寐仍差，且核酸复查持续阳性、难以转阴。笔者应邀会诊，综合详查得知患者平素即易焦虑，近来见同期住院患友均相继出院，故对自身病情更为担忧，情志抑郁不宁。观其舌质仍红、舌苔犹腻，脉象仍弦，遂调整以和解枢机、疏肝化湿治之，予小柴胡汤加减，药用柴胡6g、法半夏15g、茯神15g、薏苡仁30g、白豆蔻6g、杏仁8g、郁金10g、薄荷6g、合欢皮15g、牡丹皮10g、生姜3片、大枣3枚、炙甘草10g，日一剂水煎温服，并嘱患者放松心情，闲暇时多和同室病友交流，晨起对照手机视频练习八段锦等。服药5剂后再询其病情，诉连日来夜寐转安，心绪渐宁，病毒核酸检测已连续两次转阴，拟于明日出院。

按语：本例为肝郁气滞湿阻之证。湿毒入里，肺的宣发肃降、脾的运化转输，肾的蒸腾通利对于湿邪的去除起着重要作用，究其关键仍是三焦气机的正常升降出入。而肝的升发疏泄功能又对三焦的气化起到了核心的调节作用，其气调达则五脏气机通畅。因此，在新型冠状病毒肺炎临床诊治过程中，除应按常治湿之外，还应圆机活法，特别是病毒核酸检测持续阳性难以阴转者，需调肝以达五脏，这样才能气畅症安，湿除毒消。

2.6温肺逐湿

新型冠状病毒肺炎在疾病恢复期，经积极运用各法治疗后病情向愈，但仍有部分患者入里的湿邪或因病内生之痰湿尚未尽除，留于体内、滞于肺脏，湿阻津停痰瘀，导致间质性肺病如肺纤维化的产生。因病程非久，痰瘀尚未结实，故此时应本着除湿当尽的原则，温肺阳、散痰瘀、化湿毒，从而使肺之纤维化吸收消散。有学者观察到从湿论治间质性肺疾病可取得良好疗效[7]，笔者在临床实践中，对病情达到出院标准而肺部病灶未完全吸收、或吸收困难、有纤维化表现者，施以活血祛痰、温肺逐湿之法，以温肺化纤汤合千金苇茎汤加减治之。

病案举隅：患者张某，男，48岁，于2020年2月15日起接受中药干预治疗。患者1月31日因病毒核酸检测阳性、CT提示双肺多发病毒性感染灶，以“新型冠状病毒肺炎，普通型”而隔离治疗。起病以来除间有轻微咽干咳嗽外，余均无明显不适，故以奥司他韦、阿比多尔、连花清瘟胶囊等抗病毒、对症治疗为主。2月12日、14日病毒核酸检测连续转阴，但CT提示双肺病灶无明显吸收，且部分纤维化，故停用上述药物并延请笔者中医会诊。诊察患者除稍感咽干、偶有干咳外，仍无其他特殊不适症状，但观其舌质暗淡、舌底静脉呈迂曲之征，按其脉弦而微涩，询其平素畏寒喜暖，受凉后即易咳嗽、咯清稀白痰等，遂予温肺化纤汤合千金苇茎汤加减，药用炙麻黄10g、白芥子10g、鹿角霜10g、熟地黄20g、甘草10g、芦根30g（煎汤代水）、桃仁10g、薏苡仁15g、红花6g、赤芍10g、川芎8g、土鳖虫10g、地龙10g，日一剂水煎温服。至2月22日患者咽干咳嗽基本消失，再次复查CT提示双肺病灶明显吸收、病毒核酸持续阴性而获准出院。

按语：本例为素体阳虚肺寒、湿毒入里犯肺、湿痰瘀结难运、余邪未尽除之证。肺纤维化成为部分新型冠状病毒肺炎患者出院后棘手的康复问题，温肺化纤汤是根据已故国医大师洪广祥教授“治肺不远温”的学术思想及临床经验由阳和汤方化裁而来，用于治疗肺纤维化取得良好疗效[8]。本案以温肺化纤汤合千金苇茎汤加减治之，方中熟地、鹿角霜、炙麻黄滋阴补阳、宣肺温肺，芦根、白芥子清肺燥湿化痰，桃仁、红花、赤芍、川芎、土鳖虫、地龙活血化瘀通络，甘草调和诸药，方证相符、疗效显著，遣方用药很好地体现了病痰饮者当以温药和之的临证法则，以及湿聚为水、积水成饮、饮凝成痰，此时温肺祛痰即是逐湿的治疗思路。

3  小结

湿邪、湿毒是新型冠状病毒肺炎的重要病因，湿毒邪气入里为害后，根据病邪之轻重、夹邪之性质、体质之寒热、邪正之消长而衍生错综复杂的不同临床病证，当详审而辨治，然“治湿”终是新型冠状病毒肺炎临证之时的核心要务。清热利湿、散寒除湿、涤痰祛湿、健脾运湿、疏肝化湿及温肺逐湿等“治湿六法”是笔者在一线抗疫工作中遵陈师辨证论治思想的临证心得和治疗效法，其灵活运用较好地体现了中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证精髓，这也是中医治疗新型冠状病毒肺炎的特色和优势所在。

参考文献

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[2]王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志,2020,61(04):281-285.

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[4]杨家耀,苏文,乔杰,蔡蓉,刘欣,魏力.90例普通型新型冠状病毒肺炎患者中医证候与体质分析[J/OL].中医杂志:1-4[2020-03-08].https://kns-cnki-net.webvpn.jxutcm.edu.cn/kcms/detail/11.2166.R.20200221.1513.004.html.

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