作者：郭珊珊于天启广州中医药大学第三附属医院广州510378

指导老师：陈志雄广州中医药大学第一附属医院广州510405

 

目的：研究陈志雄教授治疗原发免疫性血小板减少症（ITP）的中药用药规律。方法：收集陈志雄教授2013年1月1日至2016年12月31日在广州中医药大学第一附属医院门诊诊治的ITP患者的中药处方共767例次，涉及103名患者，应用中医传承辅助平台(V2.5)对中药处方进行数据挖掘研究。结果：处方药物四气统计温性药物最多，其次为寒性、平性、凉性、热性；药物五味统计，甘味为最多，其次为苦味、辛味、涩味、酸味、淡味、咸味；药物归经分析方面，按照使用频率由高到低排序，依次为肝、肺、肾、脾、心、胃、大肠、膀胱、胆、小肠、心包、三焦；涉及中药227种，使用频次最多的是巴戟天，达678次，超过总病例处方数的88%。辨证分型统计，前四大类证型为阴虚血热证、气阴不足证、脾虚（湿蕴）证、脾肾不足证。在支持度≥25%条件下所得出的核心组方包含了高频率出现的前18味中药，具体是巴戟天、生地黄、水牛角、牡丹皮、知母、白术、党参、茯苓、甘草、仙鹤草、苍耳子、赤芍、佛手、蝉蜕、茜草、防风、制何首乌、黄芪。结论：陈志雄教授治疗原发免疫性血小板减少症的核心用药包括补肾药、凉血散瘀止血药、健脾理气药、祛风散邪达表药、补益气血药。尤其在应用补肾药和祛风散邪达表药方面经验独特,用药思路具有辨病辨证结合、中西合参选药的特点。

关键词：陈志雄；原发免疫性血小板减少症；方剂；数据挖掘

Study on Medication Regularityin Chen Zhixiong’s TCM Prescriptions for Immune Thrombocytopenia

AUTHOR：GUO Shan-shanYU Tian-qi

Third Affiliated Hospital of GZUCM, Guangzhou, 510240, China

TUTOR：CHEN Zhi-xiong

First Affiliated Hospital of GZUCM, Guangzhou, 510405, China

Objective：Find out the medication regularity of Chen Zhixiong’s TCM prescriptions for immune thrombocytopenia.Methods：Input Chen Zhixiong’s TCM prescriptions for immune thrombocytopenia in GZUCM First Affiliated Hospital from Jan 1,2013 to Dec 31, 2016 into Inheritance of TCM Auxiliary Platform(V2.5)for data mining.Results：From four natures of medicine statistics, warm was the most common, followed by cold, mild, cool and heat. Five flavors of medicine statistics showed that sweet was the most common, followed by bitter, chill, astringent, sour, light and salty taste. The rate of the use of channel tropism drugs was classified from high to low as liver, lung, kidney, spleen, heart, stomach, colon, bladder, gallbladder, small intestine, pericardium, tri-jiao. Involving 227 kinds of traditional Chinese medicine, morinda officinalis was the most frequently used for 678 times，covering over 88% cases. Four key syndromes were yin deficiency and blood heat syndrome, Qi and Yin deficiency syndrome, spleen deficiency (with dampness) syndrome, spleen and kidney deficiency syndrome. Under the condition of over 25% support degree, core prescription was made up from 18 kinds of frequently used drugs. They were morinda officinalis，dried rehamnnia root，cornu bubali，moutan bark，rhizoma anemarrhenae，bighead atractylodes rhizome，codonopsis pilosula，poria cocos，liquorice，hairyvein agrimony，fructus xanthii，red peony root，fingered citron，periostracum cicadae，radix rubiae，radix sileris，polygonum multiflorum，astragalus membranaceus.Conclusion：Professor Chen Zhixiong’s core prescription forimmune thrombocytopenia included several key varieties of TCM drugs, which were for tonifying kidney, tonifying spleen and qi-regulating, wind-dispelling and eliminating evil for surface, and tonifying Qi and blood. Especially，he has unique experience for the use oftonifying kidney drugs and wind-dispelling and eliminating evil for surface drugs. In summary, he uses TCM drugs based on syndrome differentiation and according to specific disease as well，and he chooses TCM drugs in consideration of both Chinese and Western Medicine.

Key words：Chen Zhixiong ; immune thrombocytopenia ; formula ; data mining

陈志雄教授是广州中医药大学第一附属医院血液科主任中医师，全国首批中医优秀人才，享受国务院特殊津贴专家，广东省首批名中医师承项目指导老师，长期致力于中医血证研究，经过数十年的临床实践，对原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，缩写ITP）的中医诊治积累了丰富的临床经验。应用中医传承辅助平台（V2.5）对陈志雄教授治疗ITP的病例处方进行回顾性研究，探寻其组方用药规律，总结其治疗ITP的核心思路和用药特点，有利于对名中医学术经验的传承，为日后的临床和科研工作提供参考。

1资料与方法

1.1研究方法

应用中医传承辅助平台（V2.5），以其整合嵌套的数据挖掘技术，客观分析陈志雄教授治疗ITP的中药用药规律。中医传承辅助平台（V2.5）由中国中医科学院中药研究所提供，机器签名2444CBA6，授权注册码YH2H-wn7o-xRFl-4x92。

1.2研究资料

陈志雄教授于2013年1月1日至2016年12月31日在广州中医药大学第一附属医院名医门诊诊治的ITP病例。

1.2.1诊断标准

原发免疫性血小板减少症诊断标准参照《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》[1]。

原发免疫性血小板减少症的诊断是临床排除性诊断。其诊断要点如下：

①至少2次血常规检查提示血小板计数减少，血细胞形态未见异常。

②脾脏一般不增大。

③骨髓检查巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

④须排除其他继发性血小板减少症如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病（CVID）以及感染等所致的继发性血小板减少，血小板消耗性减少，药物诱导的血小板减少，同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，假性血小板减少以及先天性血小板减少等。

1.2.2纳入标准

符合上述诊断标准，陈志雄教授予以中药汤剂内服的病例，患者遵医嘱内服中药汤剂后复诊或随访提示病情稳定或好转。

1.2.3排除标准

不符合上述诊断标准，陈志雄教授未予中药汤剂内服的病例，或失访病例，合并其他严重疾病，孕产妇。

1.3数据库建立

收集符合要求的中药处方，由专人将中药处方逐一录入中医传承辅助平台软件（V2.5）。

1.4数据库复核

为确保所录入的中药处方信息无误，由另一专人负责复核，如发现有误，应修改为与陈志雄教授的真实处方相一致。

1.5统计分析

应用中医传承辅助平台软件整合嵌套的统计报表系统和方剂数据分析系统进行统计分析。

2统计结果

共收集到ITP病例处方数共767例次，涉及103名患者。

2.1药物频次分析

2.1.1单味药物频次分析

运用频数分析法得出处方所用药物种数、所用药物频数、频数从高到低的药物排序。共涉及227味中药，限于篇幅，列出高频率出现的前30味中药，见表1。

2.1.2药物四气分析

运用频数分析法得出使用寒、凉、温、热、平不同药性药物的频数高低，见表2。

2.1.3药物五味分析

运用频数分析法得出使用酸、涩、苦、甘、淡、辛、咸不同药味药物的频数高低，见表3。

2.1.4药物归经分析

运用频数分析法得出使用不同归经药物的频数高低，见表4。

2.2证型分布分析

运用频数分析法得出处方不同证型的频数高低，限于篇幅，列出高频率出现的前8个证型，见表5。

2.3组方规律分析

固有组方规律分析是基于关联规则apriori算法进行分析的，设定支持度≥25%和置信度≥0.95条件下，得出高频药物组合（药对）以及相应的具体频数（置信度），并以网络图直观展示高频药物组合（药对）之间的联系，揭示组方配伍规律。

2.3.1用药模式

在支持度≥25%条件下，得出总体高频药物组合共44个，限于篇幅，列出高频率出现的前10个药物组合，见表6。

2.3.2规则分析

在支持度≥25%，置信度≥0.95条件下，得出总体药物规则共18个，限于篇幅，列出置信度最高的前10个药物规则，见表7。

2.3.3网络展示

在支持度≥25%条件下，核心组方包含18味中药，网络展示见图1。

3结论与讨论

核心组方的18味药物可分解为5组药物：①补肾药：巴戟天；②凉血散瘀止血药：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、知母、仙鹤草、茜草；③健脾理气药：党参、白术、茯苓、甘草、佛手；④祛风散邪达表药：苍耳子、蝉蜕、防风；⑤补益气血药：黄芪、制何首乌。其中凉血散瘀止血药队伍中包含了犀角地黄汤，健脾理气药队伍中包含了四君子汤。

核心组方的各组药物发挥相应作用。补肾药补益先天之本，健脾药补益后天之本，理气药帮助运化以防止寒凉滋腻药物碍胃，补气药益气固表摄血，补血药补益收复离经之血，凉血散瘀止血药针对紫斑之标，祛风散邪达表药既积极抗邪以稳定病情又引药走表以利于治标。核心组方考虑周全，可同时兼顾标本寒热表里，反映了陈教授治疗ITP的核心用药思路。

治疗ITP应用凉血散瘀止血药物、健脾益气摄血药物符合临床主流用药思路[2]，相比而言，陈教授用药思路的独特之处在于补肾药物的应用以及祛风散邪达表药物的应用，用药思路具有辨病辨证结合、中西合参选药的特点。

陈教授治疗ITP重视补肾。肾为先天之本，藏五脏六腑之精，精能生髓，精髓可以化而为血[3-4]。“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是”（《景岳全书·血证》），“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化”（《读医随笔·气血精神论》）。故有血之源头在于肾之说，有鉴于此，陈教授治疗ITP常规应用补肾药物，以补肾益精生髓以助血小板的新生。补肾药物首选巴戟天，巴戟天甘辛微温，质润不燥，主入肾、肝经，可补肾阳、益精血，陈教授经验常用量为30g。

中医自古以来重视辨证用药，辨证论治是中医的一大特点，陈教授治疗ITP用药亦是以辨证论治为基础的。然而随着医学的发展，现代中医对疾病的认识逐步深入，对疾病的表征与本因有时候需要分别分析。以ITP为例，从患者外在的表征看，传统辨证多为阴虚血热或脾虚不摄，主流治疗思路则对应为凉血散瘀止血或健脾益气摄血，然而治疗效果未必理想，这个时候需要更深入地去思考该病的本因，既然现代医学已提示ITP与血小板的生成不足或破坏过多有关，而中医认为肾为先天之本，肾主生长发育，肾藏五脏六腑之精，精能生髓，精髓可以化而为血，因此为了促进血小板的生成应考虑补肾之法。故陈教授治疗ITP，尽管辨证多为阴虚血热、气阴不足、脾虚湿蕴等，但几乎均合用巴戟天以补肾益精生髓化血，以期促进血小板之生成，本研究中使用频数最高的药物就是巴戟天，在总体处方767例中达678次，即超过88%的诊次均选用了巴戟天。已有动物实验研究表明，巴戟天水提液能提高血虚型小鼠的造血机能并提高其免疫力[5]，另外，巴戟天对骨髓抑制小鼠模型的骨髓干细胞起积极调控作用[6]。而细胞实验研究表明，巴戟天能促进造血干/祖细胞增殖，并且能诱导定向分化，具有类似生长因子和协同生长因子的作用[7]。已知骨髓间充质干细胞具有支持造血的作用，研究表明巴戟天亦能促进骨髓间充质干细胞增殖，可能与其促进细胞LIF、GM-CSF mRNA及LIF蛋白表达有关[8]。对于ITP的大多数患者，凉血散瘀止血药或健脾益气摄血药可视为辨证用药，补肾药巴戟天可视为辨病固定用药。陈教授数十年的临床经验总结，辨证用药与辨病用药相结合，临床疗效更理想。

陈教授治疗ITP重视祛风散邪达表。陈教授常用苍耳子10g、蝉蜕10g、防风10g。按照目前中药学教材的章节划分，苍耳子、蝉蜕、防风归入解表药，通常认为解表药用于外感表证，实质这一类药物不仅仅用于外感表证。这些药物是以祛风作用见长，临床上具有风性特点的病证，如表现为变化无常、忽隐忽现、游走不定、遇风加重的，可考虑应用。ITP患者之紫斑即有此特点，陈教授数十年的临床观察总结，ITP患者一旦外感，病情则加重，因此有必要积极祛风抗邪以稳定病情[9]。

陈教授的经验用药常选苍耳子、蝉蜕、防风，有中西合参之用意。从中医角度分析，ITP患者之紫斑具有风性特点，表现为忽隐忽现、遇风（外感）加重，这些药具有祛风散邪达表的作用，用之可积极祛风抗邪以稳定病情。从西医角度分析，ITP与自身免疫异常有关[10]，现代医学采用免疫抑制剂治疗，考虑到中药里面可能起调节免疫作用的药物首选祛风解表药[11-12]，现代药理研究也表明，防风[13]、苍耳子[14]均具有抗炎作用，蝉蜕[15]具有免疫抑制和抗过敏作用，ITP患者选用这些药物可发挥调节自身免疫的作用，有利于控制血小板的减少。因此，无论从传统中药理论还是从现代药理研究，均支持应用这些祛风散邪达表药。陈教授数十年的临床经验提示我们，在辨证论治的基础上，一些中药的选用可考虑中西合参，或能更精确到位，临床取得更好疗效。

[1]中华医学会血液学分会止血与血栓学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版) [J].中华血液学杂志，2016，37(2)

[2]苏懿,马明远.当代医家中医药治疗特发性血小板减少性紫癜的规律探讨[J].北方药学, 2016,(06):148-150.

[3]郑在根,郑洪新.肾主血的理论探讨[J].中华中医药杂志,2014,(11):3553-3554.

[4]张继阳,吕静.肾与血关系的理论探讨[J].中医临床研究,2015,(18):10-11.

[5]周建辉,阮耀,李克卉,刘安丽,黄川峰,曲震理,胡清茹.巴戟天水提液对血虚型小鼠造血功能的影响[J].国医论坛,2012,(06):47-48.

[6]路艳.补肾法对骨髓抑制模型骨髓干细胞的调控机理研究[D].广州中医药大学,2012.

[7]尹永英.巴戟天对脐血CD34~+细胞体外扩增的影响[J].现代预防医学,2006,(08):1351-1352.

[8]黄进.补肾益精法对骨髓间充质干细胞增殖的影响及机理研究[D].广州中医药大学,2010.

[9]曾英坚,于天启,陈志雄.陈志雄教授运用祛风法治疗难治性血小板减少性紫癜经验介绍[J].新中医,2008,(04):11.

[10]Gaurav Kistanguri, Keith R. McCrae. Immune Thrombocytopenia [J]. Hematol Oncol Clin North Am,2013, 27(3): 495–520.

[11]冯劲立,马霄行,周崇俊,汪德龙,张奉学.三种解表方法对小鼠免疫功能影响的实验研究[J].世界中西医结合杂志,2007,(05):268-270.

[12]江南,张强,张天雨,王宪东,吴永贵.中药祛风湿作用的本质是抑制自身免疫[J].云南中医学院学报,2015,(01):48-51.

[13]冯文林,伍海涛.防风治疗肠道疾病的作用机制研究[J].时珍国医国药, 2016, (02): 425-426.

[14]李蒙,沈佳瑜,李听弦,王光忠.苍耳子炮制前后的抗炎、镇痛作用比较[J].中国医院药学杂志,2017,(03):232-234.

[15]张驰,杨届.蝉蜕的药理作用及临床应用研究进展[J].湖南中医杂志,2014,(11):194-195.