“火郁发之”语出《素问•六元正纪大论》“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”丹溪心法谓“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化不得变化也，此为传化失常。”张介宾《类经》云：“发，发越也，故当因其势而解之，散之，升之，扬之如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”故郁者，壅滞而不通之义也。火郁者乃指火热之气壅而结滞不通，气机不畅，气血运行阻滞，郁久化火，出现火郁证也。火乃热之渐，气有余便是火。发之就是顺应火的炎上升发之性，运用发散，通透，宣降等方法使郁火散开或透发于外，或升降畅达于中，或司职温煦气化，以达气机调畅，阴平阳秘。

内经“火郁发之”此乃治疗火郁证的基本大法。历代医家，以《内经》、《难经》为基础，临证变通，多有感悟，针对各类火热郁证以及引起火热郁证的病因，确立了一系列火郁发之的治法、方药，广泛用于治疗内外妇儿等各科外感六淫之火郁证或脏腑气机失调之火郁证，如张仲景《伤寒论》桂枝汤、麻黄汤类治疗太阳表郁证、营阴郁滞、卫阳郁遏。小柴胡汤疏肝解郁，预防郁久化火。李东垣《脾胃论》补中益气汤甘温除大热，用升麻、柴胡，升发透达脾土郁遏之阴火。丹溪心法“火郁发之，当看何法”，创制越鞠丸治六郁。叶天士创清营汤，透热转气。杨栗山升降散升清降浊、调畅气机、宣散郁热。吴鞠通创三仁汤，宣畅三焦气机，防治气机壅滞化火等等。陈志雄教授运用内经“火郁发之”理论治疗难治性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）收到了较好的效果，十余年来系统观察治疗难治性ITP46例有效率达93.5%,且减、停西药后病情稳定不复发。

陈志雄教授对难治性免疫性血小板减少性紫癜病因病机的认识：陈教授认为难治性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是以广泛皮肤、粘膜或内脏出血和外周血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍为主要特征的自身免疫性疾病。难治性ITP临床瘀点瘀斑时作时止，反复发作，日久不愈。多有感冒病史或感冒后瘀点瘀斑复发或加重，症状变化快，符合内经“风为百病之长，善行数变”的特点。因此陈志雄教授首次提出难治性ITP病因与风邪相关。风邪袭表郁而不发，引动内风，风与五志之火相扇，血热妄行，灼伤脉络，血不循经，溢出脉外形成紫癜。治则以内经火郁发之为治疗大法，首创祛风法发散郁火，取得较好疗效。

陈志雄教授治疗难治性ITP用药特点：陈教授临证根据火郁的不同具体情况，适当选择不同的祛风药物，可明显提高治疗效果。临床不仅要辨病、辨证，还善抓病机，只要有火热内郁的病机存在，就灵活运用火郁发之的基本治疗大法，临床常选苍耳子、葛根、荆芥、防风、蝉蜕、薄荷等一两位祛风药，通过发散、通透、宣降使郁火得散、气机条畅，达到祛邪康复、阴平阳秘的目的。火郁在气分者，常用祛风药苍耳子、葛根、蝉蜕、荆芥、防风、紫苏叶等，此类祛风药行气开郁、条畅气机、通达腠理而发散郁火。火郁在营分者，以凉血止血、透热转气为法，凉血止血选择清营汤，透热转气选金银花、防风、芦根、淡竹叶轻清宣透之品，即“火郁发之”之意。火郁在血分者，清热凉血选择犀角地黄汤，透散郁火选择郁金，荆芥炭行气解双郁。肝气郁结、气滞化火者以薄荷、栀子散肝郁、清肝火。脾虚中气下陷、气壅郁热者，以葛根、升麻升提中气，调畅气机。痰湿内蕴化热如偏于上焦选择桔梗、杏仁、防风宣降肺气，布散痰湿。如偏于中焦选择升麻、枳实、生苡仁升清阳降胃浊，运化水湿。如偏于下焦选择桂枝、泽泻，黄柏，温阳化气，清热利湿。如因血瘀而致火郁者选择紫草、生地、三七凉血化瘀。因食滞而致火郁者选择山楂、神曲、蒲公英消积化滞清热。

陈志雄教授治疗难治性ITP辨证加减用药：陈教授运用“火郁发之”理论治疗难治性ITP重视三个矛盾方面。他常说仔细斟酌难治性ITP矛盾的三个方面临床事半功倍。一是苦辛甘寒之清热药与辛温发散祛风药的配伍：苦辛甘寒之清热药配伍适当的辛温发散祛风药，寒温同用。清火药得风药使清中有散，顺应火热之邪的炎上之性以升散透达，目的在于通过宣发郁热，透邪外出。同时又可预防清火药过于寒凉，冰遏郁火之弊。风药合清火药使散中有清，既发散郁火又无辛温助火之虞。堪称火郁发之妙用也。二是活血与化瘀药的配伍：出血、瘀血在难治性ITP的发病过程中始终存在，或轻或重，或多或少。而难治性ITP血小板减少，血小板功能低下，本身就极易出血，所以难治性ITP出血、瘀血的治疗尤为棘手。活血化瘀有加重出血之虞，化瘀止血又有留瘀之弊。陈教授临床多在益气养血的基础上活血，在滋阴补肾的基础上化瘀，忌用三棱、莪术、土鳖虫、水蛭等破血之品。常选择生地、丹皮、三七、仙鹤草等活血而不动血，止血而不留瘀之品。三是滋阴与利湿药的配伍：滋阴与利湿也是一对矛盾，滋阴有助湿之虞，利湿又有伤阴之弊。陈教授临床常选元参滋阴养血和营、防渗利诸药之伤阴，且使阴复而又无助湿之嫌；利湿药常选用绵陈、苡仁、芦根、白茅根等药以利湿清热，芦根、白茅根既清热又养阴，防利湿诸药之伤阴。尤其对长期大量服用激素属阴虚湿热留恋者，用之每收效验。

验案分析：病案举例：庄某、女、39岁、汉族、工人。（门诊病案号：20096912）工作单位：海南省海口市某建筑工程质量监督站：邮编：572000。家庭住址：海南省三亚市解放3路：电话：13307639900。2009年3月16日初诊。主诉：反复四肢瘀点瘀斑6月余。病史：患者6月前感冒后三天发现四肢瘀点瘀斑，曾在某医院骨穿涂片+活检确诊为ITP，予丙球、强的松龙冲击后,瘀点瘀斑消。改服强的松片20mg Tid维持，血小板恢复至正常,以后在激素减量过程中又反复出现瘀点瘀斑,感冒时瘀点瘀斑增多。虽经多家医院中西医综合治疗，病情反复不愈，间断输注机采血小板，血小板一直在（10～40）×109/L之间波动。慕名来诊，刻下症：四肢瘀点瘀斑，双下肢明显。颜面痤疮，急躁易怒，胃脘满闷，偶有刺痛，纳呆，小便黄，大便2日一次偏干。舌尖红苔薄黄，脉弦细略数。现仍服强的松片20mg Tid。体格检查及实验室检查：16/6血常规：PLT22×109/L。PAIgG146ng/107PLT，骨髓涂片示：符合免疫性血小板减少性紫癜骨髓象。此为阴虚火妄，湿热内蕴，损伤脉络，血溢脉外。法当凉血止血，宣散火郁，滋阴清火，自拟丹栀生板汤。方药：水牛角45先煎，丹皮10，栀子炭15，三七10先煎，仙鹤草30，苍耳子10，葛根30，乌梅10，虎杖20，熟地15，旱莲草30，神曲10，甘草5。每日一剂水煎服，一剂煎两次，每次煎成150毫升温服。水牛角，田七先煎30分。禁食辛辣油腻，虾、蟹。在治疗过程中强的松片逐渐减量，每周减2.5mg。调治4个月余，强的松片减至5mg qd，脱离输血小板，PLT稳定在60×109/L以上。

诊治分析：难治性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是以广泛皮肤、粘膜或内脏出血和外周血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍为主要特征的自身免疫性疾病。确切的病因及发病机理至今仍未阐明。西医主要是使用肾上腺皮质激素、免疫抑制，血小板激动剂治疗以及脾切除,有效率约60~80%。但柯兴氏反应、胃肠出血、肝损害、痤疮、闭经等副作用明显，部分患者难以耐受，而且减停激素后复发率高，长期缓解率仅10-20%。脾切除有效率70%左右，术后3-7天血小板可达100×109/L以上，但50%于术后6个月内复发，目前中西医尚无理想的治疗方法，复发、难治、激素抵抗及副作用一直是困扰临床的疑难问题。本案患者感冒后外邪不解，入里化热，灼伤脉络，又因长期服用大剂量激素助阳伤阴导致阴虚火旺，内外相引，火热串络，血热妄行，血不循经而外溢则见四肢瘀点瘀斑，急躁易怒，小便黄，大便干。大剂量激素损伤脾胃，水湿不化，郁而化热，湿热内蕴则见颜面痤疮，纳呆，胃脘满闷。久病入络，经脉不畅则偶见胃脘刺痛。舌尖红苔薄黄，脉弦细略数则为阴虚火旺，湿热内蕴之象。自拟方中水牛角、丹皮、栀子炭清热凉血。三七、仙鹤草化瘀止血。苍耳子发散表郁，透火外散。葛根升发中阳，调畅中焦，宣散湿热。乌梅收敛防苍耳子、葛根升发太过。虎杖既清湿热，化瘀血又能通便。熟地、旱莲草滋肾阴，清虚热。神曲健脾和胃，甘草既补中又调和诸药。全方共收凉血止血，宣散火郁，滋阴清火之效。

经验发挥：用祛风法发散火郁治疗难治性免疫性血小板减少性紫癜是陈志雄教授首先提出的，也是其几十年临床经验的总结。经过长期临床观察和体会，我们发现祛风药不但使邪从表而解，给邪以出路，而且达到发散郁火之目的。还有行血中气滞，预防瘀血形成的作用。但祛风药易助火动血，因此使用祛风药时，要寒热同用、敛散兼顾，尤是难治性ITP疗效的关键所在，使祛风而不助火动血，发散而不耗气伤阴，这需要临床长期的观察和细心体会。现代药理研究也表明祛风解表药具有抗炎、抗病毒、抗变态反应、抑制免疫亢进等作用。