解国品1,于天启2指导老师：陈志雄3
（1.广州中医药大学2010级博士研究生，广东广州510405;2.广州中医药大学第三附属医院，广东广州510000;3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）
摘要：介绍陈志雄教授运用中医药辨证治疗化疗毒副反应的临床经验。中医药可明显减少化疗药物引起的毒副作用，调整机体整体功能，提高临床疗效。强调在实施化疗过程中，根据患者临床表现及化疗的不同时期辨证施治。
关键词：化疗毒副反应；辨证论治；陈志雄；
恶性肿瘤日益成为危害人类的一大疾病，而化疗是恶性肿瘤临床综合治疗的重要手段之一。化疗虽然可以杀伤患者体内残余肿瘤细胞，提高疗效，改善预后，但由于长期、反复的化疗所产生的毒副作用常使化疗被迫终止，甚至因化疗的严重并发症而增加了死亡率。因此在临床上积极探索治疗化疗毒副反应的方法具有重要意义。陈志雄教授为广州中医药大学博士生导师，二级岗位教授，国家首批“优秀中医临床人才研修项目培养对象”，中国中医药学会血液病专业委员会副主委，是享受国务院政府特殊津贴的中西医结合血液病专家。临证30余年，对血液系统恶性肿瘤、癌症等恶性肿瘤疾病治疗深究机理，细心体察，灵活辨证，选方用药颇具心得。笔者有幸随师侍诊，收益匪浅，兹将陈志雄教授运用中医药防治化疗毒副反应的经验整理如下。
1、消化道的毒副反应
化疗药物的消化道反应，常见恶心、呕吐、腹泻、厌食、口腔溃疡或者胃肠道出血等症，严重影响饮食摄入，易造成患者情绪低落，导致机体抵抗力进一步下降。采用全身化疗或局部化疗(导管介入,DSA)后,由于抗肿瘤药物的选择性差,大多数化疗药物是通过损伤DNA或干扰DNA的合成而起到杀伤细胞作用的,因而对于分裂繁殖旺盛的细胞如胃肠道上皮细胞等产生损害。机体毒副反应的轻重程度，除与化疗药物的种类、剂量有关，还与患者当时的证候体质因素相关。若体质状况较好，虚损之证尚不明确，或有实热、痰湿等症状者，反应程度较轻；多次化疗，虚损明显者，大多症状较重；且因个体差异，毒副反应也不尽相同。因此在化疗期间的中医治疗要据证辨治。
（1）实证：
①痰浊内阻型：多见于平素痰湿较盛的患者，症见：心下胀闷，胸闷，呕吐，痰多，眩晕，不能进食，或闻食物气味即呕。要注意辨别湿重、寒痰、或痰热证候：湿重者，口甘，不欲喝水，脘腹胀闷，大便粘腻不爽，舌苔白厚腻，脉弦滑或濡，治宜化湿和胃，以平胃散、二陈汤加减；若胃脘胀闷或痛，不耐寒凉，口吐清涎，小便清长，舌苔白腻，脉沉弦，证属寒湿内阻，宜祛寒化痰止呕，可用平胃散、良附丸、丁香柿蒂汤加减；若口干苦，小便黄，或大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数者，为痰热内蕴，治宜清热化痰，降胃止呕，方选甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等加减治疗。该证型之辩证关键是辨湿、寒、热之孰重孰轻，辨证选方，适当加用法夏、柿蒂、竹茹、代赭石、川朴等降逆止呕药物，服药时，可用鲜生姜汁2-3滴，滴于舌下，1-2分钟后服中药，根据患者呕吐轻重情况，可分次少量服用，以免一次饮药过多而致呕吐（以下证型服药皆可仿此）。
②肝胃不和型
以女性患者为多见,多见于先期呕吐,症见胸胁烦闷,嗳气频繁,每因情志不舒时加剧,苔薄白,脉沉弦。治宜疏肝理气，降逆止呕，以半夏厚朴汤、小柴胡汤加减治疗。
（2）虚证：
①脾胃虚寒型:多见于年老体弱,多次化疗的患者,或平素脘腹恶寒喜暖,或者是消化道肿瘤手术后者,可以是急性呕吐,也可以是延迟性呕吐,症见呃逆不止,胸脘痞闷,口和不渴，疲乏懒言，大便溏烂，舌淡苔白，脉沉迟。治宜温中益气、降逆止呕。以陈夏六君子丸、旋复代赭降气汤、丁香柿蒂汤为治疗。若脘腹痛，加木香、春砂仁、元胡。
②胃阴不足型:多见于多次化疗、或化疗过程中出现呕吐,可以是急性呕吐,也可以是延迟性呕吐,或发热而伤津的患者,症见时作干呕,口燥咽干,似饥而不欲饮食,胃中嘈杂或觉灼热不适，大便干结,舌红少津,脉细数。治宜滋养胃阴,降逆止呕。以麦门冬汤、玉女煎为主方加减。
③脾肾两虚型：在脾胃虚寒型的基础上，症见面色晄白，畏寒，腰膝冷痛，小便清长，或夜尿频多，口淡，大便完谷不化，舌淡胖有齿印，舌苔水滑，脉沉微无力等脾肾阳虚之证，治宜温补脾肾，降胃止呕，方可选真武汤、附桂理中汤加减治疗。
在临床上，往往病情虚实夹杂，辩证时，陈教授反复强调宜分清兼夹，辨明标本，组方时虚实兼顾。同时，方中可适当加入疏肝解郁之药，以调理情志。据临床观察，中医辨证治疗，对减少化疗的胃肠道反应，能够增加饮食摄入，稳定情绪，不仅能顺利完成化疗药物使用，且对停止化疗后，身体抵抗力的恢复，脾胃功能、营养状况的改善，对血象的恢复都起到良好作用。
2、骨髓抑制
尤其是烷化剂、抗代谢类的化疗药物，对骨髓抑制明显，影响了骨髓的正常造血，可导致白细胞减少，甚至粒细胞缺乏，血小板下降，贫血等全血细胞减少，严重影响化疗疗程的计划用药，或骨髓抑制全血细胞下降，影响了下一次化疗方案的实施，降低了临床疗效。尽可能地减少骨髓抑制，尽快提升全血细胞，为下一次化疗创造必要的机体条件十分重要。根据临床表现，可将其归为中医的血虚、虚劳等范畴［1］。中医认为，“肾主骨，生髓。”肾藏精，精血同源。化疗药物可视为药毒，侵害机体后，可致气血俱虚，阴阳失和，脏腑亏损。一则化疗药直接伤及骨髓精气，导致髓亏、肾虚、精耗，本源受损，血生乏源;二则化疗毒邪致脾胃运化受损，致使气血生化无源，肾精失去后天之精充养。
在治疗上，主要抓住肾精亏虚，髓枯源竭的主要病机，症状主要表现为肾精气不足，没有明显的阴虚火旺或肾阳亏虚者，以填补肾精，生髓补血为主，方可选六味地黄丸、龟鹿二仙丹、十全大补汤加减治疗。陈教授在二十余年前便开始了该领域的研究，创制养正片、活髓片，用于骨髓抑制的治疗，效果较显著（此二药作为广州中医药大学第一附属医院的院内制剂）。临床以黄芪、黄精、鸡血藤、补骨脂、巴戟天、首乌、枸杞子为主方加减，此方补肾益精、填髓生血，且据现代药理研究，具有升提白细胞、血小板的作用。若症兼见畏寒怕冷，腰膝酸软，小便清长，口淡，舌淡，脉沉迟弱者，为肾阳虚损，可加用熟附子、肉桂、淫羊藿；若五心烦热，口干欲饮，但饮水不多，腰膝酸软，舌干红苔少或镜面舌，脉弦细数者，证属肾阴亏虚，宜加用黄柏、知母、生地、二至丸等方药，滋阴降火。临床上大多出现脾胃虚弱，（如上所述），在辨证用药的基础上，要注意健脾和胃，且滋阴补髓药易滋碍脾胃，故宜加用红参、白术、陈皮、鸡内金、麦芽等药，以健脾补气、和胃导滞。若夹湿，苔厚、小便短，可用石韦、绵陈、佩兰、薏苡仁，以化湿利尿。
3、神经系统毒副反应
具有明显神经毒性的化疗药有烷化剂、长春碱类、铂类、紫杉类、氟尿嘧啶类和硼替佐米等,周围神经毒性反应可持续存在多个化疗周期，中位缓解时间约为１５个月，临床上亦有持续数年者[2]常见表现为：感觉异常、肌肉痉挛、振动觉、精细触觉和肢体感觉敏感度下降、共济失调手足麻木疼痛、自主神经病变、关节痛和肌肉痛腱反射消失。其他神经毒性包括、惊厥、一过性脑病等。
神经系统毒副反应，属中医的“血痹”，“颤震”等范畴。中医认为，药毒所致气血亏虚，肝肾精血虚损，无以养筋，经络痹阻，失荣不仁。辨证宜注意分清寒热虚实，但其证多兼夹错杂。如血虚寒凝者，多见肢体麻木、痹痛、畏寒恶风，四肢欠温，舌淡、苔白，脉沉弦或迟缓，治宜养血祛寒通痹，可用当归四逆散加减，食疗可用当归生姜羊肉汤饮用。若气血营卫不调者，症见乏力，易感冒，时自汗，手足麻木不仁，舌淡，苔薄白，脉缓，方用黄芪桂枝五物汤加味；若气血亏虚，肾虚风湿稽留者，可见四肢、腰背痹痛，遇寒加重，舌淡，脉沉细，方可选独活寄生汤加减。在临床上，陈教授常在上述辨证基础上，加用搜风通络解毒之虫类药，如蜈蚣、乌梢蛇、地龙、露蜂房等，加强通痹活络之功效。
参考文献:
[1]李佩文.中西医结合临床肿瘤学[M] .北京:中国中医药出版社,1996: 244．
[2]谢嵩．抗肿瘤药物不良反应调查与分析[D].济南:山东大学,2008：17-19.