患者姓名：林xx                性别：男                 出生日期：1971.9.7

就诊日期：2019.5.30        初诊                       发病节气：大暑

主诉：发现双下肢水肿、三系减少1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴头晕，无心慌，遂到广东省第二中医院就诊，查血分析示：WBC 1.52×10^9/L、RBC 2.31×10^12/L、HGB 82.0g/L、血小板12×10^9/L，患者当时未重视，未作特殊治疗，双下肢水肿及头晕症状未见明显改善。今为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊以“三系减少查因”收入院。

既往史：既往有高血压病史10年，自诉服药控制良好；6月前外院诊断为“带状疱疹”，给予泛昔洛韦、复方青黛胶囊治疗约2个月；自述肝炎病史，已治愈，具体不详。否认结核等传染病病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：体温：36.0℃，脉搏：96次/分，呼吸：21次/分，血压：150/70mmHg。 发育正常，营养中等，贫血面容，四肢散在细小出血点，心肺查体未见明显异常，腹平坦，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿，呈凹陷性。舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦。

辅助检查：2019年5月30日我院血分析示：血红蛋白量52g/L，淋巴细胞总数0.65×1.0E+9/L，中性粒细胞总数0.63×1.0E+9/L，血小板总数9×1.0E+9/L，红细胞总数1.42×1.0E+12/L。

中医诊断：虚劳

证候诊断：气血亏虚

西医诊断：再生障碍性贫血

治法：以益气补血为法

处方：

黄芪30g       熟党参30g   生地黄15g     制何首乌15g

鸡血藤30g     阿胶15g     三七10g       仙鹤草30g

大叶紫珠15g   茜草15g     地榆15g       淫羊藿15g

仙茅15g       酒黄精15g   盐菟丝子15g   补骨脂15g

共四剂（31/7-3/8），日一剂，水煎服，饭后温服。

复诊：。患者诉咳嗽，无咳痰，偶有气喘，纳眠尚可，二便调。查体：贫血面容，四肢无出血点，心肺腹查体未见明显异常，双下肢水肿。舌淡，苔薄白，脉弦。2019-6-2复查血液分析：血红蛋白量49g/L、血小板总数21×1.0E+9/L；生化8项+肝功8项：白蛋白33.6g/L

中药以补中益气为法，其中黄芪、太子参、白术健脾益气，升麻柴胡升阳举陷，陈皮燥湿行气，当归养血补血，紫菀、百部、桔梗化痰止咳，甘草调和诸药。具体方药如下：

黄芪30g   太子参20g   白术10g   甘草10g

广升麻10g   当归10g   陈皮5g   柴胡10g

紫菀10g   百部10g   桔梗10g

3剂（2/6-4/6），日1剂，水煎至200ml，饭后温服。

按语：本病属于祖国医学的“虚劳病”，证属“气血亏虚证”。患者先天禀赋不足，后天滋养不够，脾气不足，脾失运化，精血生化乏源，加之调摄不慎，脑髓清窍失养，面部失荣，故头晕，面色萎黄，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦为气血亏虚之佐证，本病病位在肝脾肾，病性属虚证，积极治疗，预后一般。