患者姓名：周xx    性别：女             出生日期：1966.11.15

就诊日期：2019.7.15    初诊           发病节气：小暑

主诉：反复发热伴三系减少1月余。

现病史：患者2019-5-30日无明显诱因下出现发热，热峰40℃，无恶寒、咳嗽咯痰等不适，遂于赣南医学院第一附属医院住院治疗，期间查血液分析：白细胞2.18×10^9/L，中性粒细胞1.6×10^9/L，血红蛋白73g/L，血小板122×10^9/L；骨髓细胞学检查：1.感染性骨髓象（轻度），2.继发（感染）性贫血，请结合临床；上腹部MRI增强：肝囊肿，肝脾增大，左肾下级小囊肿；贫血三项：329.3ng/ml，维生素B12588.6pg/ml，叶酸>20.0ng/ml；地中海贫血基因检测阴性。诊断为“1.子宫占位：子宫肌瘤？子宫恶性肿瘤？2.肺部感染 3.泌尿系感染 4.败血症 5.低蛋白血症 6.低钾血症 7.脾大”予头孢他啶+左氧氟沙星、输血等对症治疗后，病情反复。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"发热、三系减少查因"收入院。入院症见：神清，精神疲倦，发热，体温37.8℃，汗多，无恶寒，无咳嗽咯痰，无鼻塞流涕，无腹痛腹泻，纳眠欠佳，二便正常。近半年体重下降10kg。

既往史：既往肝脾肿大病史20余年，无明显不适，未特殊治疗；胃部多发溃疡、慢性乙型肝炎病史；发现子宫占位4月余（性质未定）。否认结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，既往有输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：体温：37.8℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：98/60mmHg。营养不良，贫血面容，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肿大，肝脏肋下5cm可触及，脾脏肋下约20cm可触及，约平脐处，舌淡红，苔白，脉细。

辅助检查：血液分析：白细胞2.18×10^9/L，中性粒细胞1.6×10^9/L，血红蛋白73g/L，血小板122×10^9/L；骨髓细胞学检查：1.感染性骨髓象（轻度），2.继发（感染）性贫血，请结合临床；上腹部MRI增强：肝囊肿，肝脾增大，左肾下级小囊肿；贫血三项：维生素B12 588.6pg/ml，叶酸>20.0ng/ml。地中海贫血基因检测阴性。血培养：大肠埃希菌（+）。

中医诊断：虚劳

证候诊断：正虚邪盛

西医诊断：1.反复发热、三系减少查因：败血症？ 2.子宫占位：子宫肌瘤？子宫恶性肿瘤？ 3.肝脾肿大查因

治法：补肾益气为法

处方：

酒黄精15g   生地黄15g   制何首乌15g       冬凌草30g

白芍15g     醋莪术15g   广东王不留行15g   白花蛇舌草30g

熟党参30g   黄芪30g   五指毛桃30g   补骨脂15g

淫羊藿15g   甘草6g

共4剂（2019-07-16—2019-07-19），日1剂，水煎150ml，分次温服。 

复诊：患者神清，精神可，自诉咽部不适，昨日午间曾有发热，最高38.7℃，多喝水后热可退，汗多，无恶寒，无其他不适，纳眠可，二便正常。生命体征：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。查体：营养不良，贫血面容，双侧颊粘膜可见黄白色颗粒状物，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心脏查体未见异常。腹膨隆，肝脾肿大，肝脏肋下5cm可触及，脾脏肋下约20cm可触及，约平脐处，舌淡红，苔白，脉细。

以补正祛邪为法

黄精15g   生地黄15g   制何首乌15g       冬凌草30g

白芍15g     醋莪术15g   广东王不留行15g   白花蛇舌草30g

熟党参30g   黄芪30g     五指毛桃30g       补骨脂15g

淫羊藿15g   甘草6g      猫爪草15g         皂角刺15g

共2剂（2019-07-20—2019-07-21），日1剂，水煎150ml，分次温服。

按语：四诊合参，本病属于祖国医学的虚劳病，证属“邪盛正虚证”，缘患者正气不足，五脏虚弱，加之精神紧张，饮食失调，日久脾胃更虚，脾气不足，无以化生气血，气血亏虚，则无以润养全身，则见疲倦；气血不能濡养面部可见面色萎黄；气血亏虚，经络、脏腑、四肢百骸失养，故舌淡红，苔白，脉细也为佐证。本病病位在脾肾，积极治疗，预后一般。