患者姓名：颜xx              性别：女            出生日期：1937.2.22

就诊日期：2019.5.5        复诊                  发病节气：谷雨

主诉：发现血小板增多7年余，伴双下肢水肿3天。

现病史：患者于7年前体检发现血小板增多，外院确诊“特发性血小板增多症并重度骨髓纤维化”，多次予输血等处理。现为求进一步治疗返院，门诊拟“特发性血小板增多症并重度骨髓纤维化”收入院。入院症见：患者神清，精神一般，双下肢膝关节以下水肿，无肢体麻木，活动后气促、心慌，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无胸闷，无腹痛腹泻，纳差，眠一般，二便调。近期体重无明显变化。

既往史：既往高血压病史40余年，平素口服硝苯地平控释片（30mg qd）、琥珀酸美托洛尔缓释片（23.75mg qd）,自诉血压控制在120-130/70-80mmHg，否认肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：呼吸18次/分、体温36.0℃、脉搏80次/分、血压100/55mmHg。结膜苍白，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔粘膜苍白。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢浮肿。舌淡暗，苔白腻，脉弦细。

辅助检查：2016-10-09于我院查β地贫基因突变检查示:检测到β珠蛋白基因IVS-II-654（C-T）杂合型点突变；α地贫基因突变检查示：检测到α珠蛋白基因αα/-α3.7型突变。2019-2-2我院查骨髓图文诊断报告示：骨髓增生低下。流式细胞免疫荧光分析示：在CD45/SSC点图上设门分析粒系、单核系表达大致正常；骨髓病理检查报告示：符合原发性血小板增多症并重度骨髓纤维化。2019-3-5细胞形态示：白细胞总数未见明显增减，分类见早幼粒6%，中性中幼粒10%，中性晚幼粒10%，中性杆状核32%，中性分叶核27%，嗜酸2%，淋巴8%，异型淋巴细胞2%，单核细胞3%。成熟红细胞大小不等。血小板形态大致正常。溶血四项：直接抗人球蛋白试验阳性。2019年4月细胞形态：白细胞总数减少，分类见早幼粒4%，中性中幼粒10%，中性晚幼粒4%，中性杆状核14%，中性分叶核40%，嗜酸5%，嗜碱2%，淋巴细胞16%，单核细胞5%。见有核红细胞2个；成熟红细胞大小不等，见畸形、长条形、嗜多色性等红细胞。血小板减少。血小板抗体三项：血小板相关IgA测定4.2%、血小板相关Ig-G测定8.7%、血小板相关Ig-M测定6.4%；自免五项：抗核抗体.阳性 核仁型1:100 胞浆颗粒型1:100。   

中医诊断：虚劳

证候诊断：气血亏虚 

西医诊断：1.原发性血小板增多症 2.地中海贫血 3.高血压病3级 极高危

治法：以补气养血为法 

处 方：

生地黄15g   黄芪30g   熟党参30g   墨旱莲15g

酒黄精15g   鸡血藤30g   补骨脂15g   陈皮10g

白芍15g   盐菟丝子15g   肉苁蓉15g   甘草6g

共四剂（6/5-9/5），日一剂，水煎至200ml后温服。

按语：四诊合参，本病属于祖国医学的“虚劳病”，证属“心悸”。患者先天禀赋不足，后天滋养不够，脾气不足，脾失运化，精血生化乏源，加之调摄不慎，脑髓清窍失养，面部失荣，故头晕，气血不足，心神失养，故心悸，面色萎黄，脾气亏虚，脾不运化，故纳差，脾不运化水湿，水湿内停，故双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细。为气血亏虚之佐证，本病病位在肝脾肾，病性属虚证，积极治疗，预后一般。