患者姓名：郭xx                性别：女      年龄：29岁

就诊日期：2021.7.29         复诊

主诉：确诊系统性红斑狼疮3年。

现病史：患者3年前确诊系统性红斑狼疮，现规律服用甲强龙4mg qd；羟氯喹0.2g bid。患者神清，精神可，现觉胃脘部疼痛，偶有口干，无恶心呕吐，无口苦等不适，纳一般，眠可，二便调，舌稍嫩红，苔薄白，脉沉弦细。

既往史：无特殊病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：舌胖大，舌红稍嫩，苔白腻略黄，脉沉细。

辅助检查：/

中医诊断：阴阳毒

证候诊断：肝肾不足，胃阴不足证

西医诊断：系统性红斑狼疮

治    法：滋阴补肾为法

处    方：

知母15g    麦冬15g   石斛15g   酒女贞子15g

墨旱莲10g  佛手15g   陈皮10g   木蝴蝶15g

补骨脂15g  酒黄精30g 党参15g   北沙参20g

30剂日一剂，水煎至200ml，饭后温服。

2021年9月2日复诊：

患者神清，精神可，无胃脘部疼痛等不适，偶有口干，无口苦，纳一般，眠可，二便调，舌稍嫩红，苔薄白，脉沉弦细。

陈老师认为患者胃脘部疼痛，口干，无口苦，结合舌脉象等，辨证为胃阴不足，加之患者先天肝肾不足，以急则治其标，以滋阴补肾为法，服药后患者已无胃脘部疼痛症状。
按语：四诊合参，本病当属于祖国医学之“阴阳毒”，证属“肝肾亏虚，胃阴不足”，缘患者先天禀赋不足，慢性疾病，情志内伤，肝气郁结，郁而发热，耗伤阴液，导致胃阴亏虚，故见胃脘部疼痛，舌稍嫩红，苔薄白，脉沉弦细。也为佐证。本病病位在脾肾，积极治疗，预后一般。