患者姓名：许xx                性别：男      年龄：54岁

就诊日期：2021.7.15         复诊         

主诉：确诊确诊系统性红斑狼疮4年余。

现病史：患者4年前确诊系统性红斑狼疮，现规律服用泼尼松5mg qd；羟氯喹0.2g bid。患者现神清，精神可，面部皮肤无明显异常，偶有有膝关节疼痛，偶有口干，二便调，舌胖大，舌红稍嫩，苔白腻略黄，脉沉细。

既往史：无特殊病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：面部未见明显盘状红斑，右膝关节肤温正常，未见红肿，无关节变形等，舌胖大，舌红稍嫩，苔白腻略黄，脉沉细。

辅助检查：/

中医诊断：阴阳毒

证候诊断：脾虚湿蕴证

西医诊断：系统性红斑狼疮

治    法：健脾清热祛湿为法

处    方：

关黄柏10g     苍术5g      盐牛膝15g      薏苡仁50g

宽筋藤30g     陈皮10g     桑寄生30g      盐杜仲30g

百花蛇舌草30g 石上柏30g   丹参20g        白扁豆20g

知母15g       党参20g     白术15g        茯苓20g

30剂日一剂，水煎至200ml，饭后温服。

2021年8月14日复诊：

患者神清，精神可，右膝关节疼痛较前好转，纳眠可，二便调，舌淡胖，苔黄稍腻，脉沉细。

陈老师认为患者右膝关节疼痛，结合舌脉象等，辨证为脾虚湿蕴，以急则治其标，以健脾祛湿通络为法。以独活寄生汤加减，拟方为：

党参20g    白术20g    茯苓20g    炙甘草10g

苍术10g    厚朴花10g  陈皮10g    薏苡仁30g

牛膝15g    盐杜仲30g  桑寄生30g  独活10g

茵陈20g

30剂，日一剂，水煎至200ml，饭后温服。

按语：四诊合参，本病当属于祖国医学之“阴阳毒”，证属“脾虚湿蕴”，缘患者正气不足，禀赋不足，加之饮食失调，导致脾胃运化失职，湿热内生，蕴于关节，则见右膝关节疼痛；舌淡胖，苔黄腻，脉沉细也为佐证。本病病位在脾肾，积极治疗，预后一般。