患者姓名：何xx 性别：女 出生日期：1962.4.7
就诊日期：2019.3.20 复诊 发病节气：
主诉：发现多发性骨髓瘤3月余，干咳2周。
现病史：患者5月余前无明显诱因出现左肩关节疼痛，伴上肢活动受限，自行在当地医院行针灸、按摩等保守治疗后症状未明显缓解，于2018-11-19在广东省中医院住院行系统治疗，2018-11-23MR示：左肩关节肿物，性质待排，治疗上给予止痛、改善骨代谢等治疗，症状稍有缓解，为求进一步诊治，2018-11-24于我院四骨科住院治疗，入院后完善相关检查:血型A型、Rh血型阳性；血液分析：血小板总数375E+9/L；尿组合：隐血弱阳性，尿蛋白弱阳性；骨关节CT：左侧肩胛骨膨胀性不规则骨质破坏伴软组织肿块，考虑恶性或侵袭性富血供骨肿瘤，恶性骨巨细胞瘤、浆细胞瘤等小圆细胞类肿瘤、纤维源性肿瘤等鉴别，转移瘤未排，建议MR及穿刺活检。治疗上予塞来昔布镇痛，并于11-26行CT引导下左肩肿物穿刺活检，病理示：送检物为皮肤组织、凝血块及脂肪组织，并见极少量变形呈细丝状的细胞，请考虑是否需再取材送检；并于12月2日在全麻下行“左肩部肿瘤切开活检术”，术后病理：“左肩胛骨”中分化浆细胞瘤。遂转入我科化疗，行骨髓细胞学检查示：1.白细胞总数正常，中性粒细胞形态未见异常；2.成熟红细胞：可见串钱状形成；3.血小板形态正常；多发性骨髓瘤（MM）骨髓象。骨髓穿刺组织病理：骨髓造血面积约40%，中性粒细胞基本正常，见CD38及CD138阳性细胞灶性增生，红系数量基本正常，巨核细胞约5个/HPF，核分叶多见；符合多发性骨髓瘤改变。FISH检测：RB1、1q21、D13S319、IGH、p53/CEP17均为阴性。胸片示：左肩关节改变，结合病史，符合多发性骨髓瘤。排除化疗禁忌症后，分别于2018-12-11、2019-01-15行改良M2方案2个疗程，具体如下：M 4mg bid D1-D6，DEX 10mg qd D1-D7，5mg D8-D14，CTX 0.6g D1，VCR 2mg D1，CCNU 150mg D1；化疗过程顺利。2周前患者受凉后出现咳嗽，无痰，咽痒，自行服用佩夫人治疗，咳嗽稍改善，现返院进行第4次化疗；门诊以“多发性骨髓瘤”收入我科。入院症见：患者神清，精神可，活动后气短，干咳，无痰，咽痒，口干，乏力，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀等其他不适，纳眠可，二便调，近期体重无明显减轻。
既往史：自诉高血压病病史7年余，血压最高130/100mmHg，口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg Qd降血压，现血压控制尚可；2018-12-2于我院全麻下行“左肩部肿瘤切开活检术”；否认肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：体温：36.4℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：116/80mmHg。查体：叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。舌暗红，苔白腻，脉沉细。
辅助检查：17/3血常规：WBC:3.9×10^9/L，RBC:3.1×10^9/L，HGB:102g/L，NEU%: 61.4%，PLT:367×10^9/L。
中医诊断：骨蚀
证候诊断：肝肾亏虚
西医诊断：1.多发性骨髓瘤(IgG型 κ型 DS分期 Ⅱ期A组 ISS分期Ⅰ期)2.浆细胞瘤(左肩胛骨中分化)3.高血压1级(极高危)
治法：以补益肝肾为则
处方：
牛蒡子15g 板蓝根30g 鱼腥草20g 岗梅20g
苦杏仁15g 前胡15g 金银花15g 百部15g
枇杷叶15g 龙脷叶15g 甘草6g 麻黄10g
黄芩15g
共4剂（2019-03-22至2019-03-25），日一剂，水煎至200ml，饭后温服。
二诊：患者神清，精神可，活动后气短，干咳，无痰，咽痒，口干，乏力，发热，无恶寒，无恶心呕吐，无腹痛腹胀等其他不适，纳眠可，二便调。查体：脉搏90次/分、体温38.1℃、呼吸20次/分、血压105/68mmHg，心肺体查未见明显异常，舌暗红，苔白腻，脉沉细。
治法：中药继续润肺止咳，清热解表为法
处方：
柴 胡15g 青 蒿15g 板蓝根30g 蒲公英20g
薄 荷10g 黄 芩15g 鱼腥草15g 胖大海10g
苦杏仁15g 前 胡15g 百 部15g 紫 菀15g
枇杷叶15g 龙脷叶15g 甘 草6g
共4剂（25/3-28/3），日一剂，水煎至200ml，饭后温服。
按语：四诊合参，患者属祖国医学“骨蚀病”范畴，属肝肾亏虚证。缘患者先天禀赋不足，加之后天调摄不慎，伤及真阴，精血亏损乃至本病。肾藏精，主骨生髓，肾阴亏虚，精髓不充，故体倦乏力、活动后气短。肝藏血，主筋脉，精生血、血化精，精血俱亏，阴虚则阳亢，则见时有心悸、汗多、盗汗等；阴虚则津不上承，故口干口苦。舌淡暗，苔白腻，脉沉滑皆为肝肾亏虚夹湿浊之象。本病病位在肝肾，病性属虚实夹杂，积极治疗，预后一般。