中医病名：骨折病

西医病名：中青年股骨颈骨折

TCD编码：BGG000

ICD编码：S72.000

一、诊断

(一)疾病诊断

参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（郑筱萸主编，中国医药科技出版社，2002年）

1．西医诊断标准

（1）常有髋部高能量强大暴力的外伤史。

（2）全身症状  常不明显或不严重，疼痛剧烈可发生休克。

（3）局部症状  髋部疼痛、腹股沟中点附近压痛，大转子或足跟叩击痛。髋关节活动障碍，有移位的骨折，伤肢外旋、短缩，髋、膝关节轻度屈曲，因关节囊和髋部丰厚肌肉包绕，多无明显肿胀和瘀斑。

（4）影像学检查  髋部正侧位X照片可以明确骨折的诊断，可确认骨折的类型、移位方向，并可排除病理性骨折，必要时行髋部CT或MRI检查协助诊断。

2．中医证候诊断标准

（1）气滞血瘀证

主症：骨折，疼痛，肿胀，瘀斑。

次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉弦紧。

（2）瘀血凝滞证

主症：骨折未连或骨连未坚，痛减，肿消未尽。

次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。

（3）气血亏虚证

主症：骨连未坚，头晕眼花，面色淡白。

次症：少气懒言，神疲乏力，舌淡，脉细。

（4）肝肾亏虚证

主症：骨连未坚，腰膝酸痛，肢体微软。

次症：神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉细。

（二）分型

参照《骨与关节损伤》(王亦璁主编,人民卫生出版社,2007年)

1．根据骨折部位分型：

（1）头下型  骨折线正位于股骨头下方，股骨颈完全处于远骨折端。

（2）头颈型  骨折线走行于股骨头下和股骨颈之间。

（3）经颈型  骨折面完全通过股骨颈。

（4）基底型  骨折线位于股骨颈与大小粗隆间连线相交处。

2．根据骨折线走向角度分类（Pauwels分类）:

依据骨折线与身体纵轴垂线夹角分为:

（1）Ⅰ型  夹角小于30°,即为外展型，比较稳定。

（2）Ⅱ型  夹角在30°～50°，即为中间型骨折，稳定性较差。

（3）Ⅲ型  夹角大于50°，即为内收型骨折，属不稳定性骨折

3．根据骨折移位程度分类（Garden分类）：

（1）GardenⅠ型  有两种情况，一是不完全骨折，另一种是外展嵌插型骨折，同时可伴有股骨头一定程度后倾。

（2）GardenⅡ型  完全性骨折，但没有发生移位。

（3）GardenⅢ型  骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。

（4）GardenⅣ型  骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。

二、治疗方案

（一）非手术治疗方法

1．按骨折三期辨证选择中药口服汤剂或中成药

（1）初期  一般在伤后1～2周内，证以气滞血瘀为主。

治法：行气止痛，活血化瘀

推荐方药及用量参考：桃红四物汤（肢伤一方）加减。桃仁10g，红花6g，防风10g，当归10g，赤芍15g，生地15g，黄柏15g，木通10g，乳香5g，甘草6g。

中成药：选用通络生骨胶囊（或者复方生脉成骨胶囊、袁氏生脉成骨片），川芎嗪片等。

（2）中期  在损伤后3～6周期内，证以瘀血凝滞为主。

治法：活血化瘀、和营生新、接骨续筋

推荐方药及用量参考：肢伤二方加减。当归10g，赤芍15g，续断15g，威灵仙15g，生薏仁30g，桑寄生30g，骨碎补15g，五加皮15g，甘草6g。

中成药：选用通络生骨胶囊（或者复方生脉成骨胶囊、袁氏生脉成骨片），川芎嗪片等。

（3）后期  为损伤后7周以后，证以气血亏虚，肝肾不足为主。

治法：坚骨壮筋，补养气血、肝肾为主

推荐方药及用量参考：肢伤三方加减。当归10g，白芍15g，续断15g，威灵仙15g，川木瓜15g，天花粉15g，骨碎补15g，黄芪30g，熟地黄15g，自然铜10g，土鳖15g，甘草6g。

中成药：选用通络生骨胶囊（或者复方生脉成骨胶囊、袁氏生脉成骨片），川芎嗪片等。

建议口服中成药一年以上，如发生股骨头坏死，可适当延长，以促进坏死的修复。

2．外固定方法

无移位或嵌插型骨折，可让病人卧床休息，将患肢置于外展、膝关节轻度屈曲、足中立位。为防止患肢外旋，患足穿丁字鞋。也可用轻重量的皮肤牵引固定8～16周。固定期间应嘱咐病人做到三不：不盘腿、不侧卧、不下地负重。有移位骨折可先采用手法复位，然后股骨髁上骨牵引固定。定期摄片复查，如骨折复位丢失，及时采取相应措施。

3．其他中医特色疗法：根据病情需要和临床实际，选择中药外敷、熏洗疗法，蜡疗，针灸，骨折治疗仪等治疗方法促进骨折愈合。

4．康复

整复固定后即应加强全身锻炼，预防因长期卧床而发生合并症，如褥疮及坠积性肺炎，但不能翻身和坐起盘腿。要多鼓励患者作深呼吸运动，患侧踝、趾关节可自由活动，逐步作股四肌锻炼。解除固定后，在床上进行患肢肌肉、关节不负重锻炼，主要是髋、膝关节的屈伸活动，如仰卧举腿、蹬空增力等，避免髋内翻或外旋。待骨折愈合后，方可离床下地逐步负重行走。如果发现骨不连或者股骨头坏死征象时，要延迟下地负重的时间。

（二）手术治疗

1．移位型骨折

（1）骨折复位

1）闭合复位

C（或G）形臂X线机监视下，采用手法复位，结合骨科牵引床维持有效骨折复位后牵引。反对反复多次整复，减少对股骨头血供的干扰。

2）切开复位

尝试闭合复位失败后，建议采用切开前关节囊，实施撬拨复位，减少对股骨头血供干扰，而且可以采用细克氏针对股骨头钻孔，进一步了解股骨头的血供情况。如果股骨头血供差，可同时采用带血管骨瓣或者血管束植入，改善股骨头血供，减少股骨头坏死发生率。

3）复位质量

骨折复位质量对骨折愈合影响很大，所以应力求达到解剖复位。依据Garden对线指数，Tornkvist将能够接受的骨折复位标准定为三条：①侧方移位小于5mm；②正位X线片上Garden指数为160°～175°，即解剖对线或外翻小于15°；③侧方成角小于10°。

（2）骨折内固定

1）螺钉内固定  C（或G）形臂X线机监视下，多采用直径7.3/6.5 mm钛合金空心加压螺钉2～3枚呈“品”字型固定股骨头，螺钉尽量紧贴股骨颈周围骨皮质，尖端应达到股骨头关节面下5mm，以维持有效固定，避免螺钉过度集中股骨颈中央松质骨，减少骨量丢失及复位丢失。

2）螺钉内固定+异体腓骨支撑  C（或G）形臂X线机监视下，股骨颈内下方采用直径7.3 mm钛合金空心加压螺钉1～2枚，上方采用1枚异体腓骨支撑固定，尖端应达到股骨头关节面下5mm，以维持有效固定，既到达固定稳定又可有效预防创伤性股骨头坏死继发头塌陷。

2．无移位型骨折

（1）适应症：GardenⅠ、Ⅱ型

（2）手术方法

采用仰卧位，可在骨科牵引床辅助下，手术操作在C（或G）形臂X线机监视下经皮固定空心加压螺钉2～3枚。

3．基底型股骨颈骨折

对此类型骨折行内固定，应充分考虑其力学特点。若行3枚空心钉固定，螺钉在远骨折端缺乏有效支撑结构，成为点状固定，难以承受轴向负载，易于失效。所以应采用动力髋螺钉（DHS）附加1枚防旋螺钉，或者采用具有双拉力钉结构的股骨近端髓内钉（PFN）才能维持有效固定。

4．陈旧性股骨颈骨折

伤后超过2～3周的骨折，常伴有股骨颈骨吸收，可采用切开复位，股骨颈植骨重建。同时观察股骨头血供，必要时行带血管骨瓣或血管束植入，改善股骨头血供，采用动力髋螺钉附加防旋钉固定，或者螺钉固定结合异体腓骨支撑术。

5．术后处理

根据病情，进行预防感染、对症及支持治疗。确保有效内固定情况下，术后第二天即可床上行髋、膝、踝关节的矢状面屈伸活动，定期摄片复查，如无异常多数术后3个月开始部分负重，愈合时间一般为4～6个月，术后观察两年以上，如有疼痛，尽快行MRI或ECT检查争取早期发现股骨头坏死。

（三）护理

按骨折三期辨证施护，包括骨折早期“三不”、患髋旋转摇摆活动，戒烟戒酒，伤口换药等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．复位质量评价标准

采用Garden对线指数判断复位质量，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）。

Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；

Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°；

Ⅲ级复位，正位<150°，或侧位>180°；

Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°。

其中Ⅰ级为优，Ⅱ级为良。

2．髋关节功能按Harris评分标准

随访内容	分数	随访内容	分数
⒈疼痛		⒉□无畸形，无下列畸形	4
□无	44	□固定性内收畸形<10°	0
□活动后稍有疼痛，不需服止痛药	40	□固定性伸直位内旋畸形10°	0
□活动后轻度疼痛，偶需服止痛药	30	□双下肢长度差异≤3.2cm	0
□活动后中度疼痛，需常服止痛药	20	□固定性屈曲畸形<30°	0
□稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药	10	（有其中一项则不得分）
□卧床不敢活动，常服强烈止痛药	0
⒊活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）		⒋行走时辅助
□210°～300°	5	□不用	11
□160°～209°	4	□走长路时须用手杖	7
□100°～159°	3	□走路时总要用手杖	5
□60°～99°	2	□用单拐	4
□30°～59°	1	□用两根手杖	2
□0°～29°	0	□用双拐	0
⒌系鞋带，穿袜子		⒍坐椅子
□容易	4	□任何高度椅子1h以上	5
□困难	2	□只能坐高椅子，0.5h以上	3
□不能	0	□坐椅不能超过0.5h	0
⒎上汽车		⒏跛行
□能	1	□无	11
□不能	0	□轻	8
		□中	5
		□重	0
⒐行走距离		⒑爬楼梯
□不受限	11	□自如	4
□1Km以上	8	□基本自如，但须扶栏杆	2
□500m左右	5	□勉强能上楼	1
□只能卧床	0	□不能	0

Harris评分法四个等级：优≥90分、良80～89分、可70～79分、差<70分

（二）评价方法

1．复位后摄髋关节正、侧位X光照片，评价复位质量，即Garden对线指数分级。

2．治疗1年后，评价髋关节功能，即Harris评分及等级。