中医病名：膝痹病

西医病名：原发性双侧/单侧膝骨关节病、继发性双侧/单侧膝骨关节病

TCD编码：BNV090

ICD编码：原发性双侧膝骨关节炎M17.000

                    原发性单侧膝骨关节炎M17.101

                    继发性双侧膝关节病M17.400

                    继发性单侧膝关节病M17.501

原发性膝关节病

原发性膝关节病又称膝骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。属于中医“痹症”范畴，也是中医骨伤科学治疗的优势病种。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征。

一、诊断

（一）疾病诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2．影像学检查

X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4．具体诊断标准

（1）近1个月内反复膝关节疼痛；

（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；

（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；

（4）中老年患者（≥40岁）；

（5）晨僵≤30分钟；

（6）活动时有骨擦音（感）。

综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝骨性关节炎。

5.骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：正常。

Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。

Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。

Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。

Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

（二）疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～Ⅰ级）

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（Ⅱ～Ⅲ级）

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（Ⅳ级）。

（三）临床分期

1.发作期  膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠；膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走；

2.缓解期  膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。

（四）证候诊断  参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》

1.气滞血瘀证：

1）主症  关节疼痛如刺，休息后痛反甚。

2）次症  面色黧黑

3）舌象与脉象  舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。

2. 寒湿痹阻证

1）主症  关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。

2）次症  腰身重痛。

3）舌象与脉象  舌质淡，苔白腻；脉沉。

3. 肝肾亏虚证

1）主症  关节隐隐作痛。

2）次症  腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。

3）舌象与脉象  舌质红、少苔；脉沉细无力。

4.气血虚弱证

1）主症  关节酸痛不适。

2）次症  少寐多梦，自汗盗汗，头晕目弦，心悸气短，面上少华。

3）舌象与脉象  舌淡、苔薄白；脉细弱。

二、治疗方案

（一）非药物疗法

1.健康教育

1）治疗目的  改善症状，延缓病情发展；

2）教育患者  认识疾病，树立信心，医患合作，合理锻炼，适当减肥。

2.医疗练功  在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功疗法。

3.针灸  包括毫针针刺法、刺络拔罐法、温针、灸等。一般采用局部取穴和循经取穴相结合的方法。常用穴位包括血海、膝眼、委中、阳陵泉、梁丘、足三里等，配穴可选用阿是穴及痛处所属经脉络穴。

4.手法  包括点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等理筋、整骨多种手法。

5.针刀  可在髌上囊、髌下脂肪垫、内膝眼、外膝眼、胫侧副韧带、髂胫束、鹅足囊等膝关节周围部位实施针刀疗法。

6.理疗  常用方法包括热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法等。

7.其他  发作期可以借助拐杖、助行器等，减少受累关节负重。根据膝关节内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或鞋垫。

（二）药物疗法

1.局部用药

1）中药外用  中草药外用主要包括薰洗、薰蒸、敷贴、热熨和离子导入等，中成药外用主要包括各种贴膏、膏药及药膏等。

2）西药外用  主要包括非甾体类抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂。

3）西药注射  采用玻璃酸钠、医用几丁糖（关节腔注射用）等进行关节腔注射，必要时可慎重使用糖皮质激素。

2.全身用药

1）中草药 

（1）气滞血瘀证  采用活血化瘀、通络止痛法，选用血府逐瘀汤加减治疗。

（2）寒湿痹阻证  采用温经散寒、养血通脉法，选用蠲痹汤加减治疗。

（3）肝肾亏虚证  采用滋补肝肾法，选用左归丸或独活寄生汤加减治疗。

（4）气血虚弱证  采用补气养血法，选用八珍汤加减治疗。

2）中成药  可辩证选用相应中成药治疗。包括院内制剂，袁氏生脉成骨片、复发生脉成骨胶囊、关节康、健骨片、补气通络胶囊等。

3）西药  主要包括镇痛药、非甾体类抗炎药及改善病情类药物。

（三）手术疗法

包括关节冲洗术、关节镜术、截骨矫形术和人工关节置换术。

（四）护理

1.一般护理

（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。

（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。

（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。

（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。

（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。

（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。

（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。

2.辨证施护

（1）应用的主要辨证施护方法：关节保暖、物理治疗、关节锻炼、保持功能位、避免关节负重、活动指导、护理安全评估等。

（2）应用的主要中医护理技术：中药外敷、穴位贴敷、中药熏洗、耳穴压贴。

3.日常生活注意事项

1）减轻关节的负担。

（1）减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

（2）避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

（3）注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。

2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

（二）评价方法

采用国际膝骨关节炎WOMAC评分量表，从疼痛、僵硬、和关节功能三大方面来评估髋膝关节的结构和功能，总共有24个项目，包含了整个骨关节炎的基本症状和体征。其中疼痛的部分有5个项目、僵硬的部分有2个项目、关节功能的部分有17个项目。分数记录时使用VAS(visual analog scale)尺度。

填表说明：在以下各项回答处的直线上标出自己疼痛或功能受限程度的相应位置。“0”表示无疼痛或无功能受限，之后随数值增加程度加重，10表示疼痛剧烈（服用止痛药物仍无法缓解）或功能极度受限（无法站立）。

姓名____________ 性别______ 年龄_____ 编号______ 填表日期____________     

WOMAC指数越高表示OA越严重，轻重程度标准：轻度<80，中度80～120，重度>120。