参保人挂相应专科副主任以上医师号

一类门特表格：在各专科分诊台（内科病种在门诊楼4楼分诊台）领取指定病种《门诊特定病种待遇认定申请表》/医师在院内网下载表格填写

二类门特表格：在门诊楼一楼医保业务办理点领取指定病种《门诊特定病种待遇认定申请表》/医师在院内网下载表格填写

（二类门特病种申办的资料详见温馨提示或咨询医保业务办理点）

参保人至相应专科就诊，专科副主任以上医师为符合门特准入标准的参保人填写《门诊特定病种待遇认定申请表》，并开具专科药物治疗处方。

参保人持社会保障卡/身份证原件/医保电子凭证、《申请表》、相关病历资料到门诊楼1楼医保业务办理点办理审批手续，工作人员在医保信息系统上进行申请。

审核通过后，工作人员打印《门诊特定病种待遇认定表》盖章并交由患者做为就医凭证，到收费窗口缴费时出示结算并享受相关待遇。

温馨提示：

（一）参保人一类门特中最多选择3个病种享受相应待遇，二类门特不受病种选定数量限制；

（二）一类门特办理后并成功结算一次可全市医保定点医院通用，二类门特必须在申办的定点医院就医才能享受相关待遇，且审批有效期内原则上不予更改；

（三）参保人住院期间不得同时享受普通门（急）诊、门诊特定病种待遇；

（四）部分二类门诊特定病种首次在我院申办需提供的资料：

1）首次在我院办理恶性肿瘤门特（①化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗、②放疗、③辅助治疗（放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间））的病人需提交以下资料：（1）参保人持医生填写的《门诊特定病种待遇认定申请表》原件；（2）病理报告单复印件；（3）出院记录复印件；*肝癌未行手术者，请复印AFP检验结果及出院记录*（选定医院一经确定，原则上两年内不得变更）。

2）（首次办理和续期）办理血透、腹透门特需提交以下资料：

（1）参保人持医生填写的《门诊特定病种待遇认定申请表》原件；（2）符合尿毒症指标的相关检验单；（3）出院记录复印件；（4）《疾病诊断证明书》；（5）持医保卡、身份证正反面复印件及原件；（6）本人近期1寸免冠彩色照片1张。（选定医院一经确定，原则上两年内不得变更）

3）首次在我院办理慢性乙型肝炎门特需提交以下资料：

（1）持医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》原件；（2）慢性乙肝检验单（乙肝两点半、肝功能、HBV-DNA）复印件（选定医院一经确定，原则上两年内不得变更）

4）首次在我院办理慢性再生障碍性贫血门特的患者需提交以下资料：

（1）持医生填写的《门诊特定病种待遇认定申请表》原件；（2）《疾病诊断证明书》或者出院小结复印件；（3）相关化验单/骨髓穿刺检查报告单复印件（选定医院一经确定，原则上两年内不得变更）

5）首次在我院办理心房颤动抗凝治疗的参保人需提供的资料：（1）持医生填写的《门诊特定病种待遇认定申请表》原件；（2）《疾病诊断证明书》；（3）心电图报告原件及复印件或出院小结；（选定医院一经确定，原则上两年内不得变更）

*门特项目均需携带社会保障卡/身份证原件/医保电子凭证办理

*办理地点：门诊楼一楼医保业务办理点