姓名：           身份证号/护照：                          

手机：               住址：        区        街道      号

  有□  无□  1、14天内曾去过中高风险地区、有新冠肺炎报告的社区。

  有□  无□  2、14天内接触过疫点的发热或有呼吸道症状的患者。

  有□  无□  3、14天内接触过新冠肺炎感染者。

  有□  无□  4、14天内出现过发热。

  有□  无□  5、有无聚集性（两人以上）感冒发病。

  有□  无□  6、14天内国外旅居史及或密切接触史有呼吸道症状者。

  是□  否□  7、体温37.3℃及以上。

        填报内容属实，愿意承担法律责任。本人签名：                   

        护士签名：                  医生签名：  

（就诊时，此表交给接诊医生）                      2020年    月    日