广州中医药大学第一附属医院 医保参保人就医指南

温馨提示

各位参保人：

感谢您到我院就诊，为使您能更方便顺利地诊治，请配合做好以下工作：

1、您就诊前，请到挂号处挂号，自付挂号费。挂号时请出示医保卡和病历，并提供真实资料。您不得使用其他人的医保卡就医。

2、您就诊时，接诊医生将按规定核对您的身份证与医保卡，进行参保人身份识别工作，如发现人卡不符时，医院将上报市医保经办机构。

3、医生为您开出的门诊处方的药量必须符合医保局的规定，急性病不得超过 3 天量，一般慢性疾病不得超过 7 天量。

4、您到收费处交费时，药物、检查、治疗等费用属于医保记帐的，您可以使用医保卡付款，属于自费的项目请您用现金支付。如您的医保卡的余额不足支付或医保卡无效时，必须用现金支付。在出示有效医保凭证前，就医所发生的费用全部自行承担。

5、如您是属于门统、门慢、门特、住院等就诊范围的，请参照有关的就诊须知。

6、如您需持我院门诊处方到医保定点零售药店外购药 品时，应就诊时向医生声明，由接诊医生写处方后，到二楼 医保业务办理处加盖“门诊医保外配方”的印章。

7、如您以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，将由社保局责令退回骗取的医保金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。

谢谢您的支持和配合！

祝您早日康复！

医保科

注：

※适用人群

职工医保	本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员
	失业前已参加基本医疗保险，在享受失业保险待遇期间的失业人员
居民医保	本市城镇户籍居民	未成年人：学龄前儿童及未满18周岁的非在校人员
		非从业居民：男18-60岁，女18-55岁
		老年居民：男满60岁，女满55岁，无养老待遇
	在校 学生	（具有全日制正式学籍，不限户籍）中小学校、各类高等学校、中职学校、科研院所

※ 医保年度

※ 享受医保待遇时间

注：

※医保就医凭证：广州市医疗保险卡（医保卡）与广州市社会保障卡（社保卡）均可作为参保人就医、办理医保有关业务的凭证。

参保人符合国家计划生育政策规定，办理门诊产检或分娩、终止妊娠住院登记时，请出示有效的《广州市生育定点就医凭证》。

医保卡或社保卡遗失或重制期间，可凭挂失证明或重制卡回执及本人身份证件就医。

※广州市普通门诊统筹待遇标准

注：

※医保就医凭证：广州市医疗保险卡（医保卡）与广州市社会保障卡（社保卡）均可作为参保人就医、办理医保有关业务的凭证。

参保人符合国家计划生育政策规定，办理门诊产检或分娩、终止妊娠住院登记时，请出示有效的《广州市生育定点就医凭证》。

医保卡或社保卡遗失或重制期间，可凭挂失证明或重制卡回执及本人身份证件就医。

※广州市普通门诊统筹待遇标准

人员类别或项目 统筹金

支付比例 统筹金

最高支付限额

三级医院 每人每月300元。当月有效，不滚存、不累计。

在职职工及退休人员 55%

灵活就业人员及外来从业人员 45%

未成年人及在校中小学生 50%

老年居民及非从业居民 0 每人每月100元。当月有效，不滚存、不累计。

※参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门统、门慢、门特等门诊待遇。

※参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

※大中专学生在所在学校统一确定的选定医疗机构普通门（急）诊发生的基本医疗费用，由学校按其制度规定给予报销。

※居民医保只能报销药品费用。

※参保的老年人居民及非从业人员到我院看普通门诊，不能享受医保优惠待遇（可就近选择一家社区医院）。如患者患有指定的十七种慢性病，可按城镇职工医保相关程序给予办理。

※自费费用：是指不属于医保支付范围的诊疗项目和药品目录，如西洋参，紫外线治疗等。

※乙类个人先自付费用：参保人使用医保乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，先由参保人个人自付一定比例后，其余再按基本医疗保险的规定支付的费用。

个人先自付费用比例如下：

使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用：职工：比例为5%，城乡居民：10%。

使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：

职工：治疗项目10%；检查项目15%；可单独收费的一次性医用材料10%；安装各种人造器官和体内置放材料20%。

城乡居民：治疗项目20% ，检查项目30% ，可单独收费的一次性医用材料30% ，安装各种人造器官和体内置放材料50%。

※统筹基金支付范围：医保统筹基金支付参保人的医疗费用，应当符合基本医疗保险“三个目录”及基本医疗保险的有关规定。

注：※门诊慢性病的种类： 20种：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。（红色字体部分疾病只能到本市具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级医院以及精神病专科医院确诊并申请）

门慢病种变更需同时具备以下条件：

1、原病种申请生效时间超过12个月；

2、办理变更手续当月，原已确认的门慢未享受统筹记账待遇；

3、原已确认的门慢自办理变更申请的当天失效，失效日期显示为上月月末日期；新申请的门慢医疗保险待遇即时生效。

※门诊慢性病的待遇

注：

※办理各项门特所需要的资料：

⑴办理恶性肿瘤化疗：《申请单》、首次办理肿瘤门特的病人请复印病理报告单、肝癌未行手术者，请复印AFP检查结果及出院记录备查；续办者在有效期最后的一个月内才能办理审批手续。

⑵办理血透、腹透门特的患者需备以下资料：《申请单》、尿毒症的相关化验单、出院病历复印件、《疾病诊断证明书》、医保卡正反面复印件、身份证正反面的复印件、本人近期1寸免冠彩色照片2张。

⑶办理慢性丙肝门特的患者需备以下资料：持医保责任医师填写《申请单》、慢性丙肝的相关化验单、《疾病诊断证明书》或者出院小结。

⑷办理重型β地中海贫血及慢性再生障碍性贫血门特的患者需备以下资料：持医保责任医师填写《申请单》、相关化验单/骨髓穿刺检查报告单、《疾病诊断证明书》或者出院小结。

※我院具有审批资格的门特项目的起付标准、支付比例、审核有效期及每月最高支付限额

门诊特定项目治疗的有关规定：

1、经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的定点医疗机构（以下简称选定医院）。选定医院一经确定，原则上一个保险年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。满一年后可到另一家医院重新申请。（恶性肿瘤化疗门特可选定两家定点医院）

2、医保病人进行急诊留院观察治疗不受选点限制。

3、参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。

4、除急诊留院观察治疗、家庭病床治疗、恶性肿瘤化学或放射治疗及其期间的辅助治疗外，其他门诊特定项目的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品和诊疗项目统一按甲类执行。

自2015年1月1日开始施行，有效期5年。

※住院治疗连续时间超过90天的，需再支付一次起付标准；住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不规定出院的，自医院医嘱出院日期的次日起，所发生费用由个人支付。

出院带药规定：住院病人出院带药，一般不超过7天药量，参保病人出院时，医院只能视病情和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不予支付。

注：住院起付标准（元）及共付段支付比例（%）

※住院床位费每床日结算标准

※广州市职工生育保险医疗服务定额结算标准

结算标准 结算项目	合计	住院	产前
阴式分娩	4400	3300	1100
剖宫产	6550	5450	1100
严重高危妊娠	7850	6250	1600
妊娠3个月以上引产	2000
妊娠3个月以下人流		1000	600（门诊）
妊娠3个月以下药流			600（门诊）
放（取）环	200
输卵管结扎	1500
输卵管复通	4000
输精管结扎	1000
输精管复通	3000

表中产妇的定额结算标准已包含自妊娠16周至分娩前的产前检查及产后（或术后）上门访视两次及产后42天回院检查的费用；“严重高危妊娠”指《广州市高危妊娠管理办法》（广州市卫生局编）中的16种严重高危妊娠情况；表中定额标准指产妇本人的医疗费，不包括新生儿的医疗费。

生育保险

计生手术医疗待遇:

1、参保人凭身份证原件、结婚证原件和复印件（2018年2月1日始实施不用计生证明），到我院就医时可记帐。

2、属生育保险支付范围的医疗费用，记帐费用未达定额标准的按实际结算；超过定额部分，由参保人自费，生育保险基金不予支付。

※广州市城镇居民产前门诊检查待遇标准：

定点医疗机构	基金支付比例（%）	个人自付 比例（%）	基金 支付限额
个人选定1家生育保险定点医院	50	50	300元/每孕次

参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可选我院为产前门诊检查定点医院。

我院实行省内、跨省异地医保结算

1、通过省内异地医保平台及跨省异地医保平台，实施异地医保即时结算。

2、未能在我院实行即时结算，由患者支付费用后回当地医保经办机构进行报销。

医院位置：

交通线路：

公交车：乘24、38、46、60、175、179、181、182、58、124、186、244、251、254、257、265、273、284、805、886路车于“中医学院站”即到。

地铁：二号线三元里站出口（可乘坐小巴470直达医院）

联系电话：

医保业务办理处：门诊楼二楼大厅，电话：36588742；

医保科：门诊大楼七楼，电话：36591418

医院网址：http://www.gztcm.com.cn/

相关链接：

广州市医保局白云分局：白云区新市街道新达路55号

广州市劳动保障咨询服务热线：12333

广州社会医疗保险服务网址：http://www.gzyb.net

广州市劳动保障信息网址：http://www.gzlss.gov.cn

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