如何把握中药治疗股骨头坏死时机

陈镇秋

股骨头坏死是好发于中青年的难治病，治疗的难点归纳起来有以下三点：

一是在发病后相当长的时间，患者没有任何感觉，也无法获得早期诊断。如此而来，早期治疗很难实现，而恰恰在这个阶段，可能是中药治疗获得成功的最佳时期；二是诊断明确后对于大范围、负重区坏死，单纯中药治疗难以预防股骨头塌陷；三是塌陷后。单纯中药治疗不能纠正塌陷，即使治疗后疼痛有所缓解、功能有所改善，疗效也只能是暂时的、有限的。

为此，导师30余年来从事股骨头坏死研究的经验，提出在应用中药治疗股骨头坏死时，必须注意的几个问题。

1 重视早期诊断，提高中药治疗的疗效。

对长期或短期大剂量使用激素冲击治疗的人群，作为常规应在应用激素后3—6月内作MRI检查，当体内有金属物存在(如节育环)时，作ECT检查，排除股骨头坏死，必要时隔3～6月再复查一次。一旦发现坏死，及时辨证给予中药治疗，最大化地利用塌陷前的黄金机会促进坏死修复，以期避免塌陷发生，最终获得完全治愈。但前提必须是花大力气通过各种途径，告诫各级医务人员，当你准备应用糖皮质激素治疗你的病人时，就要考虑到发生股骨头坏死的风险，并敦促病人及时作必要的检查，第一时间获得明确诊断。对中青年男性，无明显原因发生髋部或膝部疼痛，如有长期酗酒史，建议拍摄双髋正蛙位X线片，即使阴性也不要轻易排除股骨头坏死。有条件时应，作MRI检查。一旦明确诊断，及时治疗。此时有症状的一侧股骨头通常已经发生塌陷。另一侧股骨头也有80％左右的可能发生坏死，中药治疗更多的时候是针对未塌陷的一侧。

2 重视临床表现与影像检查，严格掌握单纯中药治疗适应证。

股骨头坏死治疗的两个核心问题在于坏死的修复和坏死修复过程中避免塌陷的发生。塌陷的股骨头，即使头内坏死完全修复，继发性骨性关节炎也在所难免，因此在某种程度上看，控制塌陷对于股骨头坏死治疗的远期疗效更加重要。然而多数股骨头坏死存在着塌陷的风险，尤其是大范围、承重区坏死时，目前所有非手术的治疗措施均难以阻止塌陷的发生。所以单纯应用中药治疗股骨头坏死，应严格掌握其适应证，根据笔者的经验，对于坏死范围小于股骨头体积1/3，未严重累及股骨头主要承重区的坏死类型，塌陷风险相对较低，即使塌陷程度往往也较轻，采用中药治疗可以有效控制病情进展，部分患者可以获得痊愈。中药一般根据辨证可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤、独活寄生汤加减，并配合中成药袁氏生脉成骨片、复方生脉成骨胶囊、健骨片(均为我院院内制剂)等。对于坏死范围较大，超过股骨头体积l/3，累及股骨头主要承重区而尚未发生塌陷的早期坏死，如髋部没有明确的疼痛、股骨近端没有骨髓水肿、CT片也未发现软骨下骨折，提示股骨头暂时不会发生塌陷。如准备采用单纯中药治疗，必须在严格控制负重下进行，并密切观察分析临床症状及影像学变化，尽早发现塌陷征兆，采取适当措施。避免严重塌陷发生。

3 积极处理塌陷，避免一昧盲目地使用中药治疗。

对于就诊时已发生轻微塌陷的股骨头坏死或单纯中药治疗过程中发现塌陷征兆者，应该尽快通过有效手术纠正塌陷，术后配合中药治疗。手术方法包括微创钻孔减压、打压、支撑植骨术以及病灶清除、多条血管柬、带血管骨瓣植入术等。对于塌陷严重、头臼增生变形、股骨头半脱位的年轻患者。可采用头臼成形、带血管骨瓣植入、软骨修补、髋臼造盖术，术后配合康复治疗，仍有机会获得一个基本无痛、功能良好的自身健康髋关节，反之一味盲目地使用单纯中药治疗，随着时间的推移，塌陷进展，关节软骨在异常应力作用下不断损害，必然演变成严重骨性关节炎，结果足可以预见在不远的将来，只能采用人工关节置换术来解决问题。