股骨头坏死保髋经验总结
股骨头坏死( osteonecrosis of the femoral head，ONFH ) 是好发于中青年，与激素应用、酗酒和髋部创伤等多种因素有关。后期发生股骨头塌陷、髋关节功能障碍，严重影响患者的身心健康。人工全髋关节置换术是世界公认治疗髋关节病痛的有效方法，但远期必然面临翻修、再翻修的现实。因此，在ONFH的早期阶段，保留患者自身髋关节具有很高的临床和社会价值。
ONFH 的保髋方法，各有利弊，文献多是对疗效的评估，鲜有对保髋失败原因的思考，各种方法的适应证缺乏循证医学的证据，极大地限制了保髋方法的普及和应用。目前，各种保髋治疗技术没有重大突破，原因在于对疾病的认识和治疗技术没有根本的进展。
何伟教授从事 ONFH 保髋治疗近30年，积累了丰富的临床经验，对ONFH的发病特点、保髋治疗时机、适应证选择等有深入体会和认识，总结如下。
学界一直强调ONFH的早期诊断，其实质上就是对 ONFH 病理转归的判断。何伟教授认为，相对于坏死、修复、骨关节炎而言，塌陷是最关键的病理改变。塌陷使关节的结构、完整性遭到破坏；塌陷与临床症状有关；预防、纠正塌陷以及防止再塌陷能否成功？是直接关系保髋治疗近期和远期疗效的重要因素。因此，研究保髋必须研究塌陷的病理机制，围绕塌陷的发生、发展，探讨 ONFH 的病理状态，才能正确地把握 ONFH 保髋治疗的时机。不断提高对 ONFH 病理改变的认识，使得保髋治疗的时机与适应证的选择更加理性。
1. 疼痛
不塌(稳定)不痛，一塌(不稳)必痛：大量临床现象表明，ONFH 在塌陷前绝大多数不发生疼痛，一旦发生疼痛，往往提示股骨头内已经出现了断裂 ( 不稳定 )，甚至塌陷。对于塌陷后的疼痛原因如同股骨头内发生错位骨折似乎容易理解，而塌陷前发生疼痛的原因往往被认为是由于骨内高压所致，甚至认为骨内高压是引起 ONFH 的主要原因。通过钻孔减压确实使部分患者的疼痛得以缓解，又进一步佐证了这一认识，但却无法解释 ONFH 患者的不痛期仅仅是在 MRI 诊断阶段的这一临床事实。何伟教授认为：骨内高压不是导致 ONFH 的原因，而是 ONFH 发展到一定阶段的结果。疼痛往往是塌陷将要发生的信号，其原因是随着机体对坏死骨的修复，在死骨与活骨之间或死骨之间出现骨小梁断裂，进而在应力作用下波及软骨下骨板断裂。此时 MRI 表现为坏死骨远端片状骨髓水肿，CT 表现为股骨头内骨折，与塌陷后疼痛原理是一样的。确立这样认识对于临床治疗具有重要意义，即对于有可能进一步塌陷的 ONFH，单纯钻孔减压不能改变病理进程，是治标不治本的方法，甚至可能加快塌陷的发生。
对无症状 ONFH ( 静息髋 ) 的自然进程观察发现，坏死范围大并累及股骨头外侧是发生疼痛和塌陷的危险因素。而股骨头前外侧部分在塌陷的发生中也有重要作用。因此，对于坏死范围大并涉及股骨头前外侧的无症状 ARCO Ⅱ 期 ONFH 患者，塌陷的发生率很高，为潜在的塌陷者。此外，骨髓水肿是头内骨折、塌陷及疼痛相关的重要影像学表现。骨髓水肿的出现与疼痛及塌陷呈正相关，骨髓水肿越严重，疼痛程度越大，塌陷进展快；相反，骨髓水肿减轻，疼痛减轻，塌陷进展缓慢甚或不发生塌陷。因此，对于髋关节疼痛较重的坏死，X 线片显示类似 Ⅱ 期，须行 MRI 和 CT 检查，若出现骨髓水肿或头内骨折，提示股骨头内已经发生不稳定或塌陷。
对于未塌陷者 ( 如果没有疼痛或有疼痛而未累及股骨头前外侧的 ONFH )，可以使用非手术治疗，包括保护性负重、西药和中药治疗、物理治疗等，其中，中药治疗近来备受关注。无疼痛的累及股骨头前外侧的 ONFH 者，塌陷发生率很高，目前仍无足够证据表明塌陷前采用药物等非手术促进修复的方法能预防塌陷，即使手术也未必能防止其塌陷，因此医患双方对此都比较谨慎。一旦出现疼痛症状，只有尽快手术才可能预防或纠正其塌陷。根据何伟教授的临床经验，临床上，疼痛≤6 个月的患者是保髋治疗的黄金时期。因为在塌陷的早期软骨的弹性尚好，这是纠正塌陷的组织学基础。随着塌陷时间的延长，软骨从皱褶、到破裂、失去弹性，丧失了纠正塌陷时机。微创技术既能清除死骨，又对髋关节的干扰相对较少，可以充分恢复骨量与稳定、纠正塌陷，达到提供力学支撑之目的。
2. 软骨的状态
对于股骨头已塌陷者，有选择的保髋是有价值的，也是可行的。何伟教授从塌陷时间、塌陷程度，判断软骨的状态，分析塌陷纠正的可能性。随着塌陷时间的延长，塌陷程度逐渐加重，软骨逐渐失去弹性，难以充分植骨和纠正塌陷，因此，软骨的状态主要取决于塌陷的时间。ONFH 患者关节疼痛的时间与塌陷程度和软骨的退变程度呈正相关，疼痛时间越长，塌陷程度和软骨的退变程度越严重。因此，根据股骨头软骨的状态选择保髋适应证是保髋手术成功的关键。何伟教授将塌陷后软骨状况分为：软骨未破坏者和软骨已破坏者两种。软骨未破坏者可承受打压植骨；一部分软骨已破坏者，由于其软骨虽已破坏，但经过修补仍可恢复其完整性，并承受打压植骨，宜行软骨修补打压植骨；软骨已破坏且难以修补者，人工关节置换是理想的选择。因此，对软骨未破坏者和软骨虽已破坏，但还可修补者，可选择性保髋治疗。需要明确的是，对于绝大多数已经塌陷者的股骨头而言，保髋治疗，难以改变塌陷不能完全恢复的现实。临床病例表明，即使治疗后塌陷有某种程度的加重 ( 不超过 4 mm )，只要坏死完全修复、头臼关系良好 ( 头内、关节稳定 )，通常患者很少有明显的持续疼痛，关节退变的速度也很慢，长期疗效是确切的，可以大大延缓甚至避免人工髋关节置换术。
根据何伟教授的临床经验，股骨头塌陷者保髋适应证包括：( 1 ) 塌陷 ( 疼痛 ) 时间 < 6 个月；( 2 ) 塌陷程度 <4 mm；( 3 ) 年龄 < 45 岁；( 4 ) 髋关节功能良好；( 5 ) 依从性良好。无论采用哪种保髋手术，均应遵循以下原则：( 1 ) 充分清除死骨，确保植骨床血运良好；( 2 ) 充分打压植骨，配合有效支撑植骨；( 3 ) 植骨材料以自体骨为首选；( 4 ) 尽可能小的创伤和充分暴露；( 5 ) 不加重股骨头血运的破坏；( 6 ) 不增加失败后人工关节置换术的难度。近 10 个月来，何伟教授采用髋关节外科脱位技术治疗股骨头塌陷的 ONFH 30 余例。该方法可以充分暴露关节，对塌陷好发的股骨头前外侧部分显露更充分，直视下清除死骨，取自体大转子处的松质骨充分的打压植骨，将髂骨瓣准确植入股骨头内的前外侧，无论是骨修复效果还是术后康复时间均明显缩短。
3. 其它因素：
ONFH 患者的异常步态与股骨头塌陷相关。在塌陷前出现关节疼痛、跛行，往往提示股骨头内发生骨小梁断裂，此时 X 线片通常难以明确诊断，CT、MRI 有助于明确诊断。在塌陷后出现关节疼痛、跛行，在非负重情况下关节旋转功能明显受限，提示股骨头内骨小梁断裂，而且出现多种形式的不稳定，包括骨性不稳定 ( 骨小梁成片断裂 )、软骨不稳定 ( 软骨剥脱，严重的呈帽状剥脱；软骨遭受异常应力，退变明显加快 ) 和严重塌陷 ( 软骨、骨、关节不稳定可同时存在，甚至发生股骨头病理骨折，髋关节半脱位 )。因此，ONFH 患者虽出现疼痛和异常步态，但关节旋转功能正常时，提示股骨头已发生头内不稳定或塌陷，此时应根据疼痛时间、塌陷程度和软骨状态，综合评估保髋治疗的价值。若关节旋转功能明显受限，提示股骨头内已发生骨小梁成片断裂、软骨剥脱或二者同时存在，此时应选择人工关节置换。
综上所述，应高度重视累及股骨头前外侧的Ⅱ期 ONFH 患者，不因 X 线片未见股骨头塌陷而放松警惕，从临床症状 ( 疼痛 ) 与影像学表现 ( 骨髓水肿、头内骨折 ) 综合分析疾病所处的病理阶段，对股骨头塌陷的Ⅲ期 ONFH 患者，依据疼痛发生的时间，推测塌陷的时间和软骨的状态，并详细了解患者病史，观察患者步态，检查关节旋转功能，综合分析，以选择合适的保髋方法。坚持早期诊断，早期治疗，对于预防或纠正塌陷、延缓病情发展至关重要。