黄衍寿为广州中医药大学第一附属医院教授、博士研究生 导师，曾任大内科主任、广东省中医药学会心血管病分会主任 委员。黄教授从医 40 余年，在心血管疾病治疗方面积累了丰 富经验。血府逐瘀汤出自清·王清任 《医林改错》，为治疗血瘀 证之名方。王氏在 《医林改错》 中记录了该方所治头痛、胸 疼、自汗、不眠等多种病症，现临床多用于治疗胸痹、心痛 等。黄教授在临证中善用血府逐瘀汤治疗多种病症，认为该方 所含之桃红四物汤为活血化瘀常用之品，妙处又在于方中合四 逆散，有疏肝解郁、调畅气机之功，故而临证不仅限于“治胸 中血府血瘀”。笔者有幸跟师临证，现将黄教授临证运用血府 逐瘀汤加减治验 2 则介绍如下。
1 肺动脉高压
陈某，男，25 岁，2010 年 4 月 16 日初诊。病史:因反复晕厥 3 年余，胸痛、咯血 1 年余就诊，曾在北京、上海、 广州多家大医院诊疗，诊断为“肺动脉高压原因待查，肺血管 炎并原位性血栓形成?”，病因不明，疗效欠佳，转延黄教授诊 治。诊见:反复出现大量咯血、血色鲜红、胸闷等，就诊时服 用万艾可、波生坦、糖皮质激素(后因股骨头坏死改用环磷酰 胺)等药物。查体:心率 70 次 / 分，律不齐，频发早搏，三尖瓣区、肺动脉区可闻及收缩期III/ VI 杂音。腹平软，无压痛和 反跳痛，肝稍大，肋下一横指可触及，脾肋下未触及。动态心 电图示:不完全性右束支传导阻滞;房性早搏;频发室性早 搏。超声心动图示:肺动脉内径增宽;右房、右室明显增大， 右室壁增厚;三尖瓣前叶部分腱索断裂可能并关闭不全(中 - 重度);肺动脉瓣关闭不全(中度);肺动脉高压(重度，肺动脉 压为 128mmHg);主动脉关闭不全(轻微);左室收缩、舒张功 能正常。舌暗红、少苔，脉细、结。西医诊断为肺动脉高压。 中医诊断为血证(咳血)，证属瘀毒内阻、血热妄行。治疗仍使 用原服之西药，同时予中医辨证治疗，治以活血化瘀、凉血解 毒为法，方选血府逐瘀汤合四妙勇安汤加减。处方:桃仁、红 花、川芎、当归、枳壳、甘草各 10g，生地黄、白芍、牛膝、 黄芩、玄参、金银花、连翘、丹参、紫草各 15g，柴胡 6g。 每天 1 剂，水煎服，连服 3 月余。
7 月 20 日二诊:仍有少量咯血，口干，胸闷较前减轻， 但全身乏力，因皮肤毛囊炎而皮肤瘙痒，舌暗红、少苔，脉细 微数。辨证属血瘀热毒，并有气虚之象。药见显效，仍以血府 逐瘀汤合四妙勇安汤，加黄芪 30g，三七片 15g。如法煎服， 继续治疗 3 月余。
11 月 9 日三诊:未再出现咯血，活动后有轻度胸闷、疲 倦，舌暗红、少苔，脉细。因出现股骨头坏死，西药改糖皮质 激素为环磷酰胺，并配合中成药复方血栓通胶囊口服长期治 疗。后复查超声心动图:肺动脉压降至 73mmHg。随访近 1 年，病情稳定，偶有少量咯血，下肢乏力改善，尤其近半年未 再咯血，可从事一般日常活动。
按:本案病情复杂，病史较长，主要诊断:肺动脉高压及 肺血管炎并原位性血栓形成?之前多次治疗仍有反复大量咯 血，并因激素治疗出现股骨头坏死。治疗难度较大。初诊时肺 动脉高压较严重，反复咯血，中医辨证为血证(咳血)，属瘀毒 内阻、血热妄行。正如前贤所云:离经之血即为瘀血;瘀血不 去，则血脉不通，致咯血反复。结合辨病，血管炎属热毒内蕴 之症。故而治以活血化瘀，兼凉血解毒止血。二诊时咯血已经 减少，疲倦乏力，中医辨证属血瘀热毒，并有气虚之象，故原 方继用，加用黄芪、三七，益气养血活血。三诊时，改为长期 口服复方血栓通胶囊，此后症状明显改善，偶有少量咯血，肺 动脉压亦明显下降。黄教授始终把握瘀血为基本病机，以血府 逐瘀汤为主方(服用半年余)，随证加减，取得良好效果。
2 血管性头痛
李某，女，65 岁，2010 年 6 月 21 日初诊。病史:反复头痛 4、5 年，曾在外院头颅 CT 检查未见异常，诊断为血管 性头痛。否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史。诊见:反复 头痛，左侧为主，偶有头晕，无恶心呕吐，无胸闷心悸，肢体 活动无异常，口唇淡暗，舌暗红、苔白，脉弦细。西医诊断为 血管性头痛。中医诊断为头痛，证属瘀血头痛。治以活血化瘀 止痛为法，方用血府逐瘀汤加减。处方:桃仁、红花、川芎、当归、枳壳、水蛭各 10g，生地黄、赤芍、牛膝、延胡索各 15g，柴胡、甘草各 6g。7 剂，每天 1 剂，水煎服。
6 月 28 日二诊:服药后头痛明显减轻，无头晕，诊见口 唇及舌淡暗，脉弦细。治以补气活血化瘀为法，仍以血府逐瘀 汤加减。处方:黄芪、党参各 30g，桃仁、红花、川芎、枳 壳、水蛭各 10g，当归、生地黄、赤芍、牛膝各 15g，柴胡、 甘草各 6g。如法煎服。服上药 7 剂后患者头痛缓解。其后以 该方为主调理，随访 1 年余，头痛无明显发作。
按:本案头痛日久，久病入络，唇、舌淡暗，均提示瘀血 之象。黄教授紧扣瘀血之证，以血府逐瘀汤加减治之。初诊时 以活血止痛为法，考虑患者久病、久痛入络，一般草木、金石 之品难以搜逐，故以水蛭加强搜风化瘀通络之力;以延胡索“专治一身上下诸痛”。二诊时，头痛缓解，考虑患者久病体 虚，唇、舌俱淡，脉细，有气虚之象，故加黄芪、党参以益气 扶正助血行，增强疗效。正如 《医林改错·血府逐瘀汤所治症 目》 云:“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等 症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”。通过本例治疗 还可看出，血府逐瘀汤长于行气活血，但对于久病之人，尚需 兼顾本虚。黄教授常加用黄芪、党参、水蛭以益气活血通络， 活血而不伤正，可以久服调理，以奏全功。
上述 2 则病案之西医诊断、临床症状各不相同，然中医 辨证惟瘀血为主证。黄教授紧扣瘀血这一主证，治法以活血化 瘀为主，方用血府逐瘀汤为主方获效。这也体现了中医异病同 治思想。