典型临床医案

患者姓名：杨某 性别： 男 出生日期：19630612

就诊日期：2020-08-24 初诊、复诊：初诊 发病节气：处暑

病人一般情况和诊疗过程： 杨某，男 ，57岁，因“发现高血压10年余”就诊。患者10年前发现高血压，最高血压185/98mmhg，平时口服硝苯地平缓释片控制血压。近半年来，患者自测血压不达标，约150/100mmHg。患者诉每晚饮红酒200ml，半小时后再测血压就可降至正常。现患者偶有头晕，无头痛，无胸闷气促，纳眠可，二便调。近期体重未见明显变化。吸烟史30余年，约1包/天。无其他基础疾病史，无肿瘤家族史等。查体：体型偏胖，血压163/111mmHg，心率73次/分钟，心肺部听诊未见明显异常。舌脉：舌红，苔黄，脉弦。中医诊断：眩晕，肝阳上亢；西医诊断：高血压3级 高危组

辨证分析与立法：

患者平素嗜食烟酒，烟酒为火热之品，容易耗伤阴津。长期接触烟酒之品，则可损及肾阴，导致肾阴亏损。肾阴不能滋养肝木或肝阴不足、阴不养阳，出现肝阳偏亢或者上亢，甚至出现化火、化热之象。肝阳上亢，导致血压升高，心率加快。舌红，苔黄，脉弦皆为肝阳上亢的表现。该患者饮酒后发现血压下降，临床观察发现，少量饮酒可以扩张血管，起到暂时降低血压的作用。但西方研究表明：饮酒后不会改善情况。中医辩证论治以平肝熄风、清热活血、补益肝肾为法，方选天麻钩藤饮加减。

处方： 天麻10克，钩藤15克后下，牛膝15克，石决明30克先煎，泽泻10克，黄芩15克，栀子10克，胆南星10克，夜交藤15克，桑寄生15克，杜仲15克，7剂。

医嘱 ：戒烟，控制酒量。

8月31日二诊：

患者服药后头晕较前明显好转，现无明显特殊不适，诉在家自测血压未达标。大便可，小便无力。查体：血压164/112mmHg，心率78次/分钟，舌红，苔微黄，脉弦。

8月24日血液检测示：CHOL：6.71mmol/L，TG：8.32 mmol/L，HDL-C：0.92 mmol/L，LDL-C：3.03 mmol/L，Glu：10.98 mmol/L。

处方：天麻10克，钩藤15克后下，牛膝15克，石决明30克先煎，泽泻15克，黄芩15克，栀子10克，桑寄生15克，杜仲15克，生地黄15克，知母15克，生石膏30克先煎，7剂。

医嘱：继续口服降压药，观察疗效。加降糖药与降脂药，定期监测血糖。

9月28日三诊：

患者在家自测空腹血糖6.8 mmol/L，血压仍未达标。无不适，失气多。查体：血压156/102mmHg，心率71次/分钟，舌红，苔黄厚，脉弦。

辨证分析与立法：糖尿病属中医的消渴，高血压属中医的眩晕，四诊合参证属肝阳上亢，治疗以平肝熄风清热、养阴生津为法。

处方：天麻10克，钩藤15克后下，牛膝15克，石决明30克先煎，泽泻10克，

知母15克，天花粉15克，生地黄20克，生石膏30克先煎，玄参15克，

淮山15克，胆南星10克，黄芩15克，栀子10克，14剂。

医嘱：复查代谢四项，血脂四项，糖化血红蛋白。坚持按时服药。

体会 高血压、糖尿病为发病最普遍的疾病，发病率高、知晓率低、控制率低，很多病人发现血压、血糖升高时已经是严重的高血压与糖尿病，常有明显的临床症状或并发症。高血压根据其症状在中医多归为眩晕、头痛等范畴，糖尿病属于中医消渴病范畴，皆属于火热有余的疾病。现代人工作生活压力较大，加之饮食肥甘厚腻之品较多，火热之邪易伤阴津，导致肝火、胃火较盛，临床表现出头晕、头痛、多饮多食多尿等典型糖尿病、高血压的症状。中医治疗此类疾病多用清补法，清其肝胃之火，补脾肾之虚。

签 名：       2020年09月30日

指导老师评语：天麻钩藤饮是治疗高血压病的经典方剂，在临床上具有很好的疗效，其降压机制的研究也多有报道，值得大家去学习

签 名：      2020年09月30日