（二）典型临床医案参考范例
患者姓名：陈* 性别： 女 出生日期：1967年
就诊日期：2021-05-13 初诊、复诊：初诊 发病节气：立夏
病人一般情况和诊疗过程：陈素基，女性，53岁。因“反复头晕1年余”就诊。患者反复头晕1年余，平素易汗出，伴右上肢麻木感。既往高血压病病史，最高血压不详。舌淡苔白，脉弦细。中医诊断：眩晕 肝阳上亢、痰浊上蒙证 西医诊断：高血压病
辨证分析与立法：辨证分析：情志内伤素体阳盛，加之恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动，发为眩晕；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕。患者年老肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕。眩晕发病机制多挟痰，病久常虚中夹实，虚实夹杂。四诊合参辨病为眩晕，证属肝风上扰、痰浊内阻。病性病位：综上所述，病位在肝肾，病性属本虚标实。类证鉴别：常与中风鉴别。中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。中医辨证施治，治疗以化痰息风、平肝潜阳为法，处方“半夏白术天麻汤加减”。处方：天麻10g，白术15g，云苓15g，甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，党参15g，黄芪15g，川芎15g，葛根30g，钩藤15g后下，珍珠母30g先煎
医嘱 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。
8月5日二诊：患者服药后腹胀症状较前明显缓解，现仍时感头晕、心跳，手麻比之前加重，从开始时右手麻到现在双手均有麻木感，从晨起觉麻到现在不定时会有麻木感。自诉颈椎不适，未见检查报告。查体：血压117/77 mmHg，心率84次/分钟，舌略淡，苔薄白，脉弦细。治以益气、化痰、通络为法，方以半夏白术天麻汤加减：天麻10g，白术15g，云苓15g，陈皮10g，法半夏10g，川芎15g，葛根30g，鸡血藤15g，威灵仙10g，黄芪15g，党参15g，石菖蒲15g。
（黄老按：半夏白术天麻汤去甘草——高血压患者不宜长期服用，以化痰熄风、健脾祛湿；川芎活血行气祛风，葛根升阳解肌；鸡血藤行血补血、舒筋活络，威灵仙祛风除湿、通络止痛；党参、黄芪补脾肺气；石菖蒲开窍豁痰、化湿和胃、宁心安神。）
9月2日三诊：患者服药后头晕、腹胀明显减轻，近来自觉无力、疲倦、心悸，多汗（多年以来都是这样），汗出后畏风。睡眠可，胃纳可，二便正常。查体：血压126/75mmHg，心率70次/分钟，舌略红，苔白，脉弦。患者以疲倦无力、多汗为主症，治以气阴双补、固表止汗为法，治以生脉散加减：党参15g，麦冬15g，五味子10g，黄芪30g，浮小麦30g，牡蛎30g先煎，防风10g，大枣15g
（黄老按：生脉散气阴双补；黄芪补气固表止汗，浮小麦益气止汗，牡蛎潜阳补阴固涩；防风祛风御风；大枣补气养血、补充汗源。）
10月21日四诊：患者服药后出汗症状明显减轻，现症见夜间口干，夜尿1次（以前没有夜尿，最近因口干而喝水多），睡眠尚可。二便正常。最近2天进食生冷，则有痰鸣。血压104/70mmHg，心率89次/分钟，舌淡红，苔白，脉略弦。治疗以益气健脾、理气化痰为法，方以六君子汤加减：党参15g，白术10g，云苓15g，炙甘草6g，陈皮6g，法半夏10g，射干15g，北杏仁10g
（黄老按：六君子汤益气健脾、理气化痰；射干消痰止咳、利咽，北杏仁止渴平喘降气。）
12月9日五诊：患者服药后自觉脾胃状态好转，现时头晕（有漂浮感），容易累，自觉右肩劳累后恢复慢。查体：血压106/69mmHg，心率86次/分钟。舌红，苔薄白，脉弦细。治疗以滋肾养肝、平肝息风为法，方以杞菊地黄汤加减：枸杞子15g，杭白菊10g，生地黄15g，山萸肉15g，淮山15g，牡丹皮10g，云苓15g，泽泻10g，天麻10g，钩藤10g后下，珍珠母30g先煎，葛根30g
（黄老按：杞菊地黄丸滋肾养肝；天麻、钩藤息风止痉、平抑肝阳，珍珠母平肝潜阳、安神定惊、清肝明目；葛根升阳解肌生津。）
体会 眩晕是由于情志、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕病证，历代医籍记载颇多。《内经》对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和《重订严氏济生方·眩晕门》中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说。秦景明在《症因脉治，眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤《寿世保元·眩晕》集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证（痰涎致眩）、补中益气汤证（劳役致眩）、清离滋饮汤证（虚火致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）等，至今仍值得临床借鉴。史老因病施治，随证加减，从肝、脾论治，分别予以半夏白术天麻汤、六君子汤等加减治疗，方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。李东垣在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”故以两味为君药。以白术、茯苓为臣，健脾祛湿，能治生痰之源。佐以橘红理气化痰，俾气顺则痰消。使以甘草和中调药；煎加姜、枣调和脾胃，生姜兼制半夏之毒。六君子汤以四君子汤加陈皮、半夏而成，以益气健脾之品配伍燥湿化痰之药，补泻兼施，标本兼治。方中，以四君子汤益气健脾，脾气健运则气行湿化，以杜生痰之源；重用白术，较四君子汤燥湿化痰之力益胜；半夏辛温而燥，为化湿痰之要药，并善降逆和胃止呕；陈皮既可调理气机以改善进食生冷则有痰鸣等症状。患者服用后症状好转。
签 名： 2020年09月20日
指导老师评语：
签 名： 2020年09月25日