（二）典型临床医案参考范例
患者姓名：李* 性别：女 出生日期：1980年
就诊日期：2021-07-06 初诊、复诊：复诊 发病节气：小暑
病人一般情况和诊疗过程： 李慧虹，女性，41岁。因“反复腹痛数月余”入院。过敏性鼻炎史，2018年行射频消融术（具体不详）。近几月出现多次反复腹痛，常于夜间9点左右发作，并于腹痛后出现排便感，日行1-2次，便质偏软。无口干口苦。自觉影响工作，每周需休息1-2天。查体：患者形消瘦、面白，中气不足。舌淡，苔白腻，脉细弱。辅助检查：无。中医诊断：胃脘痛 脾胃虚衰证 西医诊断：1.腹痛
辨证分析与立法：辨证分析：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，气血运行不畅，正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色泛白，中气不足。舌淡，苔白腻，脉细弱。均为脾胃虚弱之候。四诊合参辨病为胃脘痛，证属脾胃虚弱证。
病性病位：综上所述，病位在脾胃，病性属本虚标实。类证鉴别：常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治以补气健脾为主。方以四君子汤补气健脾；黄芪桂枝五物汤益气温经；扁豆健脾化湿；乌贼骨制酸；淮山补脾肺肾、涩精止泻。
处方：
党参30g 炒白术15g 云苓15g 炙甘草6g 黄芪30g 桂枝15g 白芍15g 大枣15g 炒扁豆30g 乌贼骨15g 干姜10g 淮山15g
医嘱 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。
7月15日二诊：患者诉服药后，肠蠕动增加、失气增多。后再吃6月24日开的剩下的药2次，肠蠕动恢复正常。但昨天开始有低热37.5℃。自觉气虚，时感呼吸困难，常心悸、胃痛。二便可。患者以腹痛、低热、时呼吸困难为主症，四诊合参证属湿浊中阻证，治以芳香化浊、健脾祛湿为法：
藿香10g 厚朴10g 法半夏10g 云苓15g 薏苡仁30g 草果10g 黄连6g 广木香10g后下 佩兰10g 北杏仁10g 神曲10g 橘红10g
（黄老按：藿香、佩兰芳香化湿、醒脾健胃，神曲健脾消食、理气化湿；厚朴燥湿行气，法半夏、橘红燥湿化痰降气，草果燥湿温中；云苓、薏苡仁健脾泻湿；黄连清热燥湿；木香行气止痛健脾；杏仁平喘润肠。黄老本意用白豆蔻，因药房无药，改用草果。）
7月22日三诊：患者长期胃脘痛，之前常晚上9时发作，服药后现为下午4-5时发作，进食后无缓解，胃部无胀感、无反酸、无嗳气，无发热。服药后，大便从日行1次逐渐变成3日1行。现处经期，体温37-37.2℃（平时体温36.7℃左右）。舌尖红，苔黄厚腻，脉细数，有早搏。患者以胃痛为主症，在中医属胃脘痛范畴，四诊合参证属肝胃气滞化热，治疗以清热、疏肝、化痰为法，方以黄连温胆汤加减：
枳实15g 竹茹10g 陈皮10g 法半夏10g 云苓15g 甘草6g 黄连6g 郁金10g 苍术10g 白术10g 葛根30g 甘松15g 并附温胆片1瓶，3# tid。
（黄老按：黄连温胆汤去生姜，以清热燥湿、理气化痰和胃；郁金疏肝解郁止痛；苍术、白术健脾燥湿；葛根升阳生津；甘松理气止痛、开郁醒脾。建议去西医院血液科就诊，不排除原发性血小板增多症可能）。
7月29日四诊：患者服药后胃痛减轻，饥饿时加重，进食后缓解。肩胛间有牵拉痛，头痛不适。便溏，日行1-2次。舌淡红，苔白腻，脉细数（早搏，脉律不齐）。治疗以健脾祛湿为法，方以六君子汤+痛泻要方加减：
陈皮10g 法半夏10g 党参15g 白术15g 云苓15g 甘草6g 砂仁6g后下 姜黄10g 防风10g 神曲10g 白芍10g 麦芽30g 并附温胆片1瓶，3# tid。
（黄老按：六君子汤，加砂仁、神曲、麦芽；姜黄活血行气、通经止痛，防风祛风止泻，白芍柔筋缓急止痛）。
8月5日五诊：患者服药后感觉好转，大便时烂、时成形，间有腹痛、牵引痛，无胃胀，但觉心跳，胃纳可。现见伤风鼻塞。舌尖红、有剥苔，苔微黄腻，脉细结（有早搏）。治疗以清热燥湿、理气化痰为法，方以黄连温胆汤加减：
黄连6g 竹茹10g 枳实10g 陈皮10g 法半夏10g 云苓15g 甘草6g 甘松15g 元胡15g 神曲10g 郁金10g 鸡内金10g 并附稳心颗粒2盒，
（黄老按：黄连温胆汤去生姜，以清热燥湿、理气化痰；甘松理气止痛、开郁醒脾，元胡行气活血止痛，郁金活血止痛、行气解郁；神曲健脾消食、理气化湿、解表，鸡内金消食运脾）。
8月12日六诊：患者上腹部疼痛已缓解，现下腹部疼痛明显，无胃胀，大便成形偏软。自觉最近3天有低热37.3℃，正常时体温为36.8℃。苔白腻，舌淡红略暗，脉弦细略数。治疗继续上次处方：
黄连6g 竹茹10g 枳实10g 陈皮10g 法半夏10g 云苓15g 甘草6g 甘松15g 元胡15g 神曲10g 郁金10g 鸡内金10g 并附稳心颗粒2盒，
（黄老按：黄连温胆汤去生姜，以清热燥湿、理气化痰；甘松理气止痛、开郁醒脾，元胡行气活血止痛，郁金活血止痛、行气解郁；神曲健脾消食、理气化湿、解表，鸡内金消食运脾）。
8月19日七诊：患者确诊原发性血小板性增多症，平素腹痛或胃脘痛。最近一周觉心慌、心悸，经期症状加重，睡觉时感胸闷、呼吸困难，坐位可缓解。舌淡暗，苔白厚腻，脉细结（脉律不齐，有早搏）。主症心悸，证属气血不足、痰瘀内阻，治以补中气、健脾胃、活血化瘀，方以六君子汤加减：
黄芪15g 党参15g 白术10g 云苓15g 炙甘草6g 陈皮10g 法半夏10g 丹参15g 三七末3g冲服 当归10g 川芎10g 丹皮10g
（黄老按：六君子汤加黄芪，补中气、健脾胃、理气化痰；丹参活血调经、祛瘀止痛，三七散瘀止血，当归养血活血，川芎活血行气，茜草根凉血止血，（丹皮凉血活血散瘀）。黄老本意用茜草根15g，因药方缺药，改为丹皮10g。经期可用三七，活血止血。）
8月26日八诊：患者上周日下午5点突发头晕1小时，当时自测血压80+/30+ mmHg，神志清醒，因患者以前没有服用过三七，疑是三七消耗气血，故自行将上次药方中的三七粉去掉。血压95/63mmHg，心率98次/分钟，舌淡暗，苔白厚，脉细结（早搏、脉律不齐）。主症是突发头晕，属虚劳，证属气血不足、痰湿内阻。治以补中益气、理气化痰、养血活血，兼健脾消食。方以六君子汤加减：
黄芪30g 党参15g 炒白术15g 云苓15g 炙甘草6g 陈皮10g 法半夏15g 石菖蒲15g 熟地黄15g 当归10g 川芎10g 神曲10g
（黄老按：六君子汤加黄芪，以益气健脾、理气化痰；石菖蒲开窍豁痰、化湿和胃；四物汤去芍药（怕芍药引起腹泻），以养血活血；神曲健脾消食、理气化湿。）
9月2日九诊：患者自觉心悸不适，服药后恶心欲吐，有饥饿感，不欲饮食，胃纳差。服补铁剂后，腹痛。吃面时如沾一点点浙醋，亦会出现便溏。血压78/59mmHg，心率105次/分钟，舌淡红，苔白厚腻，脉细数。患者以心悸不适为主症，在中医属心悸范畴，四诊合参证属气血亏虚，治疗以气血双补为法。方以六君子汤加减：
黄芪30g 党参30g 白术15g 云苓15g 炙甘草6g 陈皮6g 法半夏10g 熟地黄15g 当归10g 川芎10g 白芍10g 淮山15g 砂仁6g后下
（黄老按：六君子汤加黄芪，以益气健脾、理气化痰；四物汤养血活血；淮山补脾肺肾、涩精止泻；砂仁芳香化湿、行气温中、温脾止泻。）
9月14日十诊：患者现症见腹痛，恶心呕吐，伴心慌（今天是月经来潮第一天，前天晚上心悸甚，整夜不得眠）。舌淡暗，苔白厚，脉弦细。患者以腹痛、心慌为主症，在中医属腹痛、心悸范畴，四诊合参证属重症气虚，治疗以补气健脾为法。方以六君子汤加减：
黄芪30g 党参30g 白术15g 云苓15g 炙甘草6g 陈皮10g 法半夏15g 枳壳10g 柴胡15g 白芍10g 丹参15g 元胡15g
（黄老按：六君子汤加黄芪，以益气健脾、理气化痰、降逆；四逆散疏肝理气解郁；丹参活血化瘀；元胡行气活血止痛。患者的腹痛部位每次都有所变化，虽然没有腹泻，但也可能是胃肠易激惹综合征）
9月23日十一诊：患者服药后，腹痛减少。出现但头汗多、伴恶心呕吐（呕吐症状见于服药后2h），汗后或疲倦时全身颤抖。近日过敏性鼻炎。舌淡红，苔白腻，脉弦细。患者以头汗多、腹痛为主症，在中医属汗证、腹痛范畴，四诊合参证属脾虚痰湿内阻，治疗以益气、健脾、化痰、固表为法。方以六君子汤+玉屏风散加减：
黄芪30g 党参30g 白术15g 陈皮10g 法半夏10g 云苓15g 炙甘草6g 浮小麦30g 防风10g 大枣15g
（黄老按：六君子汤益气健脾、理气化痰；玉屏风散益气固表；甘麦大枣汤养心安神、和中缓急。）
11月4日十二诊：患者左下腹疼痛时发，时有肠鸣，昨日下午至晚上腹痛难忍。大便通畅、便软，时有痔疮出血。有痛经史，最近月经周期21天。体瘦弱，舌淡暗，苔微黄腻，脉细数。患者以腹痛为主症，四诊合参证属脾胃虚衰，治疗以补气健脾为法。方以六君子汤加减：
黄芪15g 党参15g 白术15g 云苓15g 炙甘草6g 陈皮10g 法半夏10g 广木香10g后下 干姜10g 桂枝10g 白芍15g 大枣15g
（黄老按：六君子汤益气健脾、燥湿化痰，加黄芪补脾肺气，加木香行气止痛、健脾、疏理肝胆；干姜温中散寒，桂枝温阳通经，白芍养血柔筋止痛，大枣补中益气、养血安神。）
11月11日十三诊：患者服药后腹痛缓解，现症见失气多、味臭秽，大便2次/日，质偏硬，已不出血。时有胃痛、欲吐。（自述因肠胃不好，饮食已很清淡、忌口很多）。舌淡红，苔黄腻，脉细数。患者以腹痛为主症，四诊合参证属脾虚湿盛，治疗以补气、健脾、化湿为法。方以六君子汤加减：
黄芪15g 党参15g 白术15g 云苓15g 炙甘草6g 陈皮10g 法半夏10g 神曲10g 山楂15g 鸡内金10g 麦芽30g 苍术10g
（黄老按：六君子汤益气健脾、理气燥湿化痰，加黄芪补气；神曲、山楂、鸡内金、麦芽健脾消食；苍术燥湿健脾。）
11月18日十四诊：患者腹部皮肤触摸疼痛，失气多、臭秽，伴嗳气。自诉服药后胃纳变差。舌淡暗，苔微黄、厚腻，脉细数。治疗以益气、健脾、化痰为法。方以六君子汤加减：
黄芪15g 党参15g 炒白术15g 云苓15g 炙甘草6g 陈皮10g 法半夏10g 神曲10g 鸡内金10g 山楂15g 苏梗15g 柿蒂10g
（黄老按：六君子汤益气健脾、燥湿化痰，加黄芪补脾肺气；神曲健脾消食、理气化湿，鸡内金消食运脾，山楂消食健胃、行气散瘀、化浊降脂；苏梗宽中理气，柿蒂降逆下气、止呃逆。）
体会 原发性血小板增多症是一组相对慢性的骨髓增殖性疾病的一种，也称为“出血性”、“真性”或“特发性”血小板增多症。与其他骨髓增殖性疾病相似，此病为多能造血干细胞克隆疾病。特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。主要临床表现为出血和血栓形成倾向。原发性血小板增多症病程缓慢，许多患者长期无症状，自动血细胞检查仪器的使用使诊断无症状病例的机会增多。本病的主要临床表现为出血和血栓形成。与其他骨髓增殖性疾病不同，发热、多汗、体重减轻等非常少见。出血可为自发性，也可因外伤或手术引起。自发性出血以鼻、口腔和胃肠道黏膜多见。泌尿道、呼吸道等部位也可有出血。脑出血偶有发生，可引起死亡。此病出血症状一般不严重，但严重外伤或手术后的出血可能危及生命。阿司匹林或其他抗炎药物可引起或加重出血。本例患者以反复腹痛、低热、时心悸为主诉，临床表现并不典型。单纯凭症状容易出现漏诊，故经验预判和相应检查的重要性在本例中突显。目前原发性血小板增多症的中医命名尚未统一。本例黄老根据患者临床主诉为主要依据，将其归入“胃脘痛”、“心悸”、“虚劳”等范畴，并进行相应对症治疗。其中，黄连温胆汤、六君子汤加减是针对本例患者使用的基础方，黄连温胆汤方中半夏降逆和胃，燥湿化痰；枳实行气消痰；竹茹清热化痰，止呕除烦；陈皮理气燥湿化痰；茯苓健脾渗湿消痰；黄连清热燥湿，泻火解毒；甘草、生姜、大枣益脾和胃，以绝生痰之源。制方精当，药专力宏；六君子汤以四君子汤加陈皮、半夏而成，以益气健脾之品配伍燥湿化痰之药，补泻兼施，标本兼治。方中，以四君子汤益气健脾，脾气健运则气行湿化，以杜生痰之源；重用白术，较四君子汤燥湿化痰之力益胜；半夏辛温而燥，为化湿痰之要药，并善降逆和胃止呕；陈皮既可调理气机以除胸脘痞闷，又能止呕以降胃气还能燥湿化痰以消湿聚之痰，所谓“气顺而痰消”。患者在治疗过程中病情多变，曾出现外感风寒等兼证，黄老因病施治，随证加减，予以玉屏风散加减等，疗效无不立竿见影，然不是本患之主要矛盾，在此从略，于其他典型医案在做整理。
签 名： 2021年07月20日
指导老师评语：
签 名： 2021年07月20日