（二）典型临床医案参考范例
患者姓名：郑* 性别： 男 出生日期：1968年
就诊日期：2021-07-07 初诊、复诊：初诊 发病节气：小暑
病人一般情况和诊疗过程： 郑虎，男性，52岁。因“反复皮肤瘙痒半年余，加重伴胃脘痛半月余”就诊。半个月前出现胸闷、气短、乏力、心慌。时有胃脘痛。口腔溃疡反复发作。7月3日肺部CT示：双肺少许纤维灶，左肺下叶肺大泡。心电图、运动试验、BNP均正常。既往慢性浅表性胃炎史，2000年曾做胃穿孔修补手术。查体：舌淡红、苔白、脉弦细。
中医诊断：胃痛 脾胃虚弱 西医诊断：1.慢性浅表性胃炎 2.荨麻疹
辨证分析与立法：辨证分析：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。
脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之晶，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚。胃失濡养之胃痛。脾在体合肉，开窍于口，其华在唇。当脾胃虚弱失调，亦可出现皮肤瘙痒、口腔溃疡频发等症状。
结合患者当前主症，四诊合参辨病为胃痛，证属脾胃虚弱。病性病位：综上所述，病位在脾胃，病性属本虚标实。类证鉴别：常与心痛鉴别。心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如《医学正传·胃脘痛》谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。
处方： 黄芪15g，党参15g，陈皮10g，法半夏10g，炒白术15g，云苓15g，炙甘草6g，山药15g，建曲10g，石斛15g，蒲黄10g包煎，茅莓根15g，沙参15g，肉桂3g焗服 另：六君子丸1盒，sig：1粒 qd。
医嘱 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。
（黄老按：六君子汤益气健脾、燥湿化痰；黄芪补气，山药补脾肺肾，神曲健脾消食、理气化湿；石斛益胃生津、滋阴清热，沙参养阴清肺、益胃生津；蒲黄化瘀止血，治疗口疮；茅莓根清热解毒、散瘀止痛；肉桂引火归元。）
7月14日二诊：患者服药后胃脘疼痛、皮肤瘙痒较前缓解，口腔溃疡好转。仍时餐后或下午胸闷、气促，活动则憋气。舌淡、苔白、脉弦。治以温中健脾，和胃止痛，继前方，去石斛、沙参、肉桂，加柴胡10g，枳壳15g：黄芪15g，党参15g，陈皮10g，法半夏10g，炒白术15g，云苓15g，炙甘草6g，山药15g，建曲10g，蒲黄10g包煎，茅莓根15g，柴胡10g，枳壳15g
另：加味胃炎消2瓶，sig：4# tid。
（黄老按：六君子汤益气健脾、燥湿化痰；黄芪补气，山药补脾肺肾，神曲健脾消食、理气化湿；蒲黄化瘀止血，治疗口疮；茅莓根清热解毒、散瘀止痛；柴胡疏肝解郁、推陈致新，枳壳破气消积、化痰除痞。）
体会 胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛，又称胃脘痛。本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。古典医籍中对本病的论述始见于《内经》。如《素问，六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”《素问·至真要大论篇》也说：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关。《素问，举痛论篇》还阐发了寒邪入侵，引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。《伤寒论：辨厥阴病脉证并治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”其中的“心中疼”，即是胃痛，此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴。后世医家因《内经》胃脘当心而痛一语，往往将心痛与胃痛混为一谈，如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九种心痛，九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛，实际上多指胃痛而言。《济生方·腹痛门》对胃痛的病因作了较全面的论述：九种心痛“名虽不同，而其所致皆因外感，内沮七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛。”《和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等书，采集了大量医方，其治胃痛，多用辛燥理气之晶，如白豆蔻、砂仁、广薷香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元时期，《兰室秘藏，卷二》立“胃脘痛”一门，论其病机，则多系饮食劳倦而致脾胃之虚，又为寒邪所伤导致。论其治法，大旨不外益气、温中、理气、和胃等。但此患者曾行胃穿孔修补手术，伴气短、乏力，身体损伤明显，正气虚耗，气虚而致推动无力，日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，导致胃脘隐痛，属虚证。治之以六君子汤加减。六君子汤以四君子汤加陈皮、半夏而成，以益气健脾之品配伍燥湿化痰之药，补泻兼施，标本兼治。方中，以四君子汤益气健脾，脾气健运则气行湿化，以杜生痰之源；重用白术，较四君子汤燥湿化痰之力益胜；半夏辛温而燥，为化湿痰之要药，并善降逆和胃止呕；陈皮既可调理气机以除胃脘疼痛。黄老因病施治，随证加减，在原方基础上加蒲黄化瘀止血，治疗口疮；茅莓根清热解毒、散瘀止痛；柴胡疏肝解郁、推陈致新，枳壳破气消积、化痰除痞。患者服药后口疮消失，胃脘疼痛、皮肤瘙痒症状较前缓解。
签 名： 2020年09月20日
指导老师评语：
签 名： 2020年09月25日