典型临床医案参考范例

患者姓名：刘某 性别： 女 出生日期：1967-09-19

就诊日期：2020-07-13 初诊、复诊：初诊 发病节气：小暑

病人一般情况和诊疗过程： 刘某，女，53岁，因“心慌、心悸2年余”就诊。患者于2年前无明显诱因出现心慌心悸、伴有失眠、久坐久卧后起身困难，活动后加重，休息后可稍缓解，于当地医院就诊，予对症处理后症状未见明显好转。现为求进一步治疗来我院就诊，症状基本同前，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热恶寒。纳可，睡眠差，常有失眠，小便调，大便干结，时有便秘。既往血压升高病史，最高血压155/95 mmHg，未服药控制血压，否认其他基础病。无药物过敏史。

查体 血压158/95 mmHg，心率69次/分钟，舌脉：舌红，苔薄，脉弦稍缓。

中医诊断：心悸 肝肾不足、心肾不交；西医诊断：心悸查因

辨证分析与立法：患者年过五十，加之生活劳累，耗伤阴津，肝肾之血渐亏，津液逐渐减少，故月经逐渐停止，大便干结，时有便秘。血亏不能养心，故心动悸，心慌而不能安。肾水亏竭，不能上资心火，心火旺而致心神不宁，夜间失眠不能入睡。在中医属不寐、心悸范畴，四诊合参证属肝肾不足、心肾不交，舌红，苔薄，脉弦稍缓皆为肝肾不足、心肾不交的表现。治疗以补肾、养心、安神为法。

处方：干地黄15克，山萸肉15克，淮山15克，丹皮10克，泽泻10克，云苓15克，酸枣仁30克，仙茅10克，仙灵脾15克，女贞子15克，旱莲草15克，夜交藤15克，7剂。

检查：24小时动态血压监测

07-20二诊：患者服药后心慌心悸明显好转，睡眠可，现无明显不适。24小时动态血压检出2级高血压。体查：血压133/86 mmHg，心率64次/分钟，舌偏红，苔薄，脉弦缓。

处方：守方再服7剂。另予氢氯噻嗪缬沙坦片1片 qd控制血压。

11-09复诊：患者无心慌心悸等不适。现左腿痹痛，晚上睡觉时明显左腿不适，遇冷加重。查体未见左下肢肤温肤色正常，未水肿等。时有胃脘部不适，饮食生冷后明显。泌尿系彩超提示：左肾有积水、结石。

处方：予济生肾气丸口服，并建议泌尿外科就诊。

体会：女子以7岁为一周期，《黄帝内经》曰（女子）七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。女性到了绝经期后，因先天肾气逐渐亏虚，从而导致月经减少。肾水匮竭，心火则缺乏制约，故心火相对旺盛，出现心慌心悸、失眠烦躁等症状。治疗此种病症当以补肾、养心、安神为法，方以六味地黄汤、二仙丸、二至丸等加减。六味地黄汤三补三泄，资肾阴而不助湿邪，是治疗肾阴亏虚的经典方。六味地黄汤加仙茅、仙灵脾补肾益气，加女贞子、旱莲草清热滋阴，加酸枣仁、夜交藤养血安神。