（二）典型临床医案参考范例
患者姓名：文* 性别： 女 出生日期：1966
就诊日期：2021-10-14 初诊、复诊：复诊 发病节气：处暑
病人一般情况和诊疗过程： 文香英，女性，55岁。因“反复胸闷心慌11年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难2月余 ”就诊。患者既往2型糖尿病病史。于2009年在省医诊断行风心病二尖瓣置换术，2017年于广东省人民医院植入人工心脏起搏器。现症见患者反复胸闷、心慌11年余，心悸、气短，腹胀，夜间阵发性呼吸困难，失气多。舌淡红，苔微黄，边有齿痕，脉弦。查体：心率60次/分钟，律齐。右下肺呼吸音消失，腹胀，肝大平脐，脾大约5cm，可触及脾切迹。
中医诊断：心悸 气虚血瘀 西医诊断：1.风湿性心脏病 二尖瓣置换术后 2.2型糖尿病
辨证分析与立法：辨证分析：患者病禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度，气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸；肺气不足以上乘，则气短；劳逸失常，脾胃受损，大肠失其传导，污秽之气与邪毒混杂，则失气多，舌淡红，苔微黄，边有齿痕，脉弦均为气虚血瘀之候。四诊合参辨病为心悸，证属气虚血瘀。病性病位：综上所述，病位在心肺，病性属本虚标实。类证鉴别：胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背为主症，并常伴较突出的心悸症状，脉或数，或迟，或脉律不齐，常因劳累、感寒、饱餐、情绪波动等而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，.大汗淋漓，脉微欲绝，直到晕厥，病情危笃。因此，在胸痹心痛中心悸应视为胸痹的一系列临床表现中的一个次要症状，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。中医辨证施治，治以益气、活血、利水为法，处方“方以保元汤合葶苈大枣泻肺汤加减”。
处方：黄芪30g 党参30g 白术15g 云苓15g 葶苈子15g 大枣15g 车前子15g 益母草15g 泽泻15g 毛冬青15g 牛膝15g 丹参15g 桃仁10g 红花10g 肉桂3g焗 另附心阳片2瓶 用法：3# tid
医嘱 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。
（黄老按：保元汤去甘草，以益气温阳；葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘、利水消肿；云苓、车前子利水泻湿，益母草活血利水消肿，泽泻利水渗湿、化浊降脂，白术健脾燥湿；毛冬青清热活血通脉，牛膝活血祛瘀、补肝肾、利尿通淋；丹参、桃仁、红花活血化瘀。）
2021年3月15日二诊：患者服药后腹胀明显减轻，自诉活动后（如快走）则心跳、气促，无夜间阵发性呼吸困难。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细。查体：血压139/76mmHg，心率95次/分钟。2020年7月20日广东省人民医院心脏彩超示：EF=70%，左房56mm，重度肺动脉高压（估测肺动脉收缩压81mmHg）。治以温阳活血利水，方选五苓散加减：
茯苓15g 桂枝10g 白术15g 泽泻10g 猪苓10g 车前子15g 毛冬青15g 黄芪30g 党参30g 益母草15g 牛膝15g 另附心阳片2瓶 用法：3# tid
（黄老按：五苓散温阳化气、利水渗湿；黄芪、党参补气；车前子利尿渗湿，毛冬青清热活血通脉，益母草活血利水消肿，牛膝活血祛瘀、利尿。）
体会 直肠癌是常见的恶性肿瘤，在古代中医典籍描述中类似于“肠覃”、“脏毒”、“锁肛痔”、“下血”、“下痢”等范畴。风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，但常以一种为主。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。
中医多根据临床症状将其归属于“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“心痹”等范畴。黄老因病施治，随证加减，以保元汤为基础方，配合葶苈大枣泻肺汤、五苓散加减。保元汤中主药黄芪补气益脾，党参大补气血、补脾益肺，辅以肉桂温补肾阳。葶苈大枣泻肺汤方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。五苓散重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之力。佐以白术健脾而运化水湿，转输精津，使水精四布，而不直驱于下。又佐以桂枝，一药二用，既外解太阳之表，又内助膀胱气化。桂枝能入膀胱温阳化气，故可助利小便之功。若欲其解表，又当服后多饮暖水取汗，以水热之气，助人体之阳气，以资发汗，使表邪从汗而解。五药合用，利水渗湿，化气解表，使水行气化，表邪得解，脾气健运，则蓄水留饮诸证自除。佐以黄芪、党参补气；车前子利尿渗湿，毛冬青清热活血通脉，益母草活血利水消肿，牛膝活血祛瘀、利尿。
签 名： 2020年12月20日
指导老师评语：
签 名： 2020年12月25日