典型临床医案
患者姓名：程某 性别： 男 年龄：64岁
就诊日期：2019-12-12 初诊 发病节气：大雪
病例资料：程某，男，64 岁，诉“心慌胸闷反复发作3年余”。患者自2017年始反复发作心慌胸闷，每次持续数分钟，含服或不含复方丹参滴丸症状均可缓解。于2018年体检时心电图发现ST-T改变，在广东省人民医院诊断为“冠心病”，服用“复方丹参滴丸”、“肠溶阿司匹林”、“消心痛”等药物。自2018年8月至今，症状发作频繁。症见阵发性心慌、胸闷憋气， 偶有心前区疼痛，症状持续约1－2分钟。每于紧张、劳累后及夜间发作，心慌时自测脉率增快，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心呕吐， 纳佳，二便调，眠差梦多。舌淡红，舌体胖大，苔薄白，脉细。既往有高脂血症、前列腺增生、颈椎病、腰椎间盘突出症病史。体格检查：P:80次／分，BP :120／70mmhg，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，心界叩诊不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：2019年2月12日心电图示：室性期前收缩，可见单发及成对。超声心动示：主动脉硬化，左房轻度增大，左心室舒张功能减低。24小时动态心电图示：窦性心律，阵发性心房颤动，室上性期前收缩，单发室性期前收缩， 可见ST 段压低，T 波倒置。
2019年 12月12初诊：以归脾汤为主方进行治疗：党参 15ｇ、白术12ｇ、黄芪15ｇ、龙眼肉15ｇ、茯苓 20ｇ、木香 6ｇ、远志6ｇ、当归9ｇ、酸枣仁15ｇ，栀子10ｇ，炙甘草10ｇ、珍珠母20ｇ（先煎），生麦芽20ｇ、 生姜 3片、 大枣3枚。7剂，水煎服，日1剂。
2019年12月19复诊：心慌、胸闷憋气发作次数明显减少，未述心前区疼痛， 睡眠较前好转，纳可，二便调。守前方加量白术为 15ｇ、茯苓为 20ｇ以加强健脾作用。继服 7 剂。
2019年12月26日三诊：心慌、胸闷憋气症状已不明显，心前区疼痛未再发作， 睡眠较前明显好转。24小时动态心电图示：阵发性心房颤动和室上性期前收缩较前明显减少，仍可见ST 段压低，T 波倒置。遂停服汤药，予归脾丸继续调理1周，诸症皆愈。
黄教授点评：西医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、期前收缩、心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等常有心悸症状，常以减慢心率、扩冠、强心等方法治疗。
在中医学中“心悸”是指由于气血阴阳亏虚， 或痰饮瘀血阻滞， 导致心失所养、心脉不畅、心神不宁而引起的以心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的一种病证，其证有虚有实。在治疗上，黄教授指出此心脏病非治心也，而应寻根求源，辨证施治。本例患者常年从事脑力劳动，思虑劳心，其表现出的症状如心悸怔忡、精神差、眠差梦多、易惊、心里有事放不下、形体瘦削、精神不振、舌淡苔薄白，属典型的心脾两虚、气血不足之象。脾主思，久思伤脾而致脾气不足，生化乏源；思虑劳心，暗耗心血，气血愈发不足，以致心失所养。心藏神，神属阳，需赖阴血的滋养制约，一旦失去阴血的滋养制约，心神无所依附而浮于外，则表现为心神不宁、易惊易恐、心中悸动不安；夜晚阳不交阴，神游于外，可见多梦、失眠。综观之，本例证属心脾两虚，而以脾虚为核心，以气血虚为基础。抓住了此证的主要矛盾后， 予以补益心脾的归脾汤， 患者多年痼疾迎刃而解。此证治疗中，黄教授提醒尤其不能过多使用复方丹参滴丸、速效救心丸之类辛香走窜之品，以防其更加耗气伤血，于事无补。
归脾汤出自宋·严用和的《济生方》，主治思虑过度、劳伤心脾、健忘怔忡。方中以党参、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣甘温之品补脾益气； 茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平之品养心神；佐以木香辛温行气散滞，以解郁结之气而理气醒脾， 防止补益之品滋腻滞气。明·薛立斋《校注妇人良方》于原方增加当归、远志两味，意在取当归甘辛温而补血，且引血归其所归之经，远志交通心肾而定志宁心。《医方考》指出：五味入口，甘先入脾， 参、芪、术、草皆甘物，故用以补脾； 虚则补其母，故用酸枣仁、龙眼肉、远志养心而补其母；脾气喜快，故用木香理气； 脾苦亡血，故用当归补血。现代药理研究证实归脾汤及单味药分别具有抗休克、激活胆碱能神经功能、改善学习和记忆能力、增强免疫、调节中枢神经功能、增进造血功能等作用。
从古至今，记载归脾汤治疗心悸怔忡的文献数不胜数， 但目前在临床中， 心悸怔忡若无心电图的改变，多称为功能性改变，或许还考虑中医药治疗；而对于有心电图改变者，多称为器质性改变，使用较多的方法是纠正心律失常、扩冠、抗凝等，以一味地治疗心脏本身为主；即使应用中医药治疗，大量活血化瘀药也是主导，往往忽视了辨证施治。黄教授治疗此证，并未着眼于心脏本身，也没有以心电图的变化为指导，而是进行整体辨证，抓住脾气虚而致心血不足的主要矛盾所在，主要治脾，以补益气血、健脾养心而治心悸。此病例的治疗提示我们，在临床中不要过度地一味地依赖于各种理化检查，辨证施治才是关键。
何志良