典型临床医案

患者姓名：江某 性别： 男 出生日期：1960-01-29

就诊日期：2020-01-08 初诊、复诊：初诊 发病节气：小寒

病人一般情况和诊疗过程： 江某，男性，60岁。因“反复心悸1年余 ”来诊。患者1年多年无明显诱因出现心悸，失眠，无胸闷痛，无手抖，无多食易饥，无气促，无下肢水肿，到外院行心电图检查，提示为窦性心动过缓，频发房性早搏，偶发单源性早搏，甲状腺功能、电解质、心脏彩超等检查未见异常，冠脉CT提示前降支狭窄45%，外院考虑心肌缺血所致心律失常改变，予培哚普利、瑞舒伐他汀、比索洛尔等治疗，也曾自服参松养心胶囊、稳心颗粒等中成药，但症状改善不明显。近1周自觉心悸较前加重，休息、服药均无缓解，遂来就诊。初诊：诉心悸怔忡，偶伴胸闷，口干不欲饮，时泛痰涎，肢体困重，失眠多梦，舌淡红，苔白厚干，脉滑结。

中医诊断：心悸（痰浊中阻兼肝肾不足）；西医诊断：频发房性早搏。

辨证分析与立法：辨证分析：心悸之证，虚多实少，虽有实证，亦多属本虚标实，或虚实混合之类。故临床辩证，首先分清虚实，对付本虚标实，虚实混合者，尤应辨明标本缓急，虚实多少。治疗大法，虚证以补气、益血、滋阴、温阳为主，佐以宁心安神；实证可用清火、化痰、行气、祛痰等法，注意勿伤正气；本虚标 实，虚实混合之证，黄教授认为，患者病程日久，中医虽有“久病必虚”之说，但尚不能因此而先入为主地以补为主进行用药，必先明辨虚实，视其邪正方能下药。现患者诉偶有胸闷，时泛痰涎，舌诊示苔白厚，脉滑等为痰浊中阻之象；心悸怔忡，口干不欲饮为肝肾不足，心火偏亢之象；中医辨证施治以豁痰宽胸、滋补肝肾为主，处方拟“瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤、六味地黄汤”加减。

处方：瓜蒌仁15g   薤白15g     法半夏15g   橘红15g    茯苓15g        白豆蔻15g   甘草5g     山药15g     熟地黄20g  牡丹皮15g        泽泻15g     丹参15g

医嘱：慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜淡忌肥甘厚味。

2020-01-15二诊：患者诉心悸有所减轻，但适逢感冒，有咳嗽、鼻塞流涕等不适，因此方药有所调整，在前方基础上伍用杏苏散：瓜蒌仁15g   薤白15g   法半夏15g   橘红15g  桔梗10g  苦杏仁10g  前胡10g  紫苏叶10g  百部10g  甘草5g。

2020-01-22三诊：诉感冒症状已痊愈，心悸、胸闷、口干等症较初诊时明显减少，胁肋部轻微胀闷感，本次见舌淡红，舌苔白厚，脉弦。黄教授认为目前肝肾不足之证已不明显，痰浊气滞为主要矛盾，目前当以疏肝解郁、化痰导滞为法，予柴胡疏肝散合失笑散以善其后：柴胡15g   枳壳15g   白芍15g   香附15g   陈皮15g   蒲黄10g   五灵脂10g   党参10g   法半夏10g   大枣10g   甘草10g。

药后患者心悸显著减轻，已无胸闷、胁痛。后继服7付。至今未反复。

体会 心悸是心脏常见病证，为临床多见，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及于心而致。张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。 现患者诉偶有胸闷，时泛痰涎，舌诊示苔白厚，脉滑等为痰浊中阻之象；心悸怔忡，口干不欲饮为肝肾不足，心火偏亢之象；中医辨证施治以豁痰宽胸、滋补肝肾为主，处方拟“瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤、六味地黄汤”加减。《金匮要略心典》提到：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”瓜蒌薤白半夏汤君以薤白，滑利通阳；臣以栝楼实，润下通阻；佐以白酒熟谷之气，上行药性，助其通经活络而痹自开，而结中焦而为心痛彻背者，当加半夏，和胃而通阴阳。二陈汤中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆，橘红既可理气行滞，又能燥湿化痰。两者相配，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且体现治痰先理气，气顺则痰消之意，佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。六味地黄汤中熟地黄为滋阴补肾，填精益髓，山药补益脾阴，亦能固肾，泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，丹皮清泄虚热，与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位。诸药合药，既能豁痰宽胸，又可滋补肝肾。患者在治疗过程中病情多变，黄教授因病施治，随证加减，分别予以杏苏散、柴胡疏肝散、失笑散等，疗效无不立竿见影。

梁柳桢