心力衰竭病案1例

患者姓名：邱某 性别： 男 出生日期：19740112

就诊日期：2019-06-12 初诊、复诊：初诊 发病节气：芒种

病人一般情况和诊疗过程：

主诉：反复胸闷气促3年，加重半年。

症状（含舌象脉象）：患者神清，精神一般，胸闷，活动后气促，可平卧休息，纳眠可，二便调。舌红，苔少，脉细数。

现病史：2018年3月19日因“反复胸闷气促2年，加重半年”于我院心内科住院治疗，床边胸片示：考虑心功能不全合并肺水肿，双侧胸腔少至中量积液，右下肺受压膨胀不全。心脏增大，符合风心病改变；主动脉硬化。3-24心脏彩超：EF 73%，左房82mm，右房69mm；风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）、主动脉瓣关闭不全（轻微）、三尖瓣关闭不全（中度）、肺动脉瓣关闭不全（轻度）、肺动脉高压（重度）、左心房血栓形成、心包积液（中等量）、左室收缩功能正常。3-24胸部CT：1.肺动脉未见明显栓塞，请结合临床。2.考虑心衰肺水肿合并双肺感染，双侧胸腔积液。3.心脏增大，主动脉、冠脉硬化。对症治疗症状好转后出院，定期门诊复查。

中医四诊：面色淡暗少华，形体消瘦，语音低微，舌暗红，苔少，脉沉细。

查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音，双下肢无浮肿。

中医诊断：心衰病 气阴两虚心血瘀阻 西医诊断：1.风湿性心脏病：①二尖瓣狭窄（重度） ②肺动脉高压（重度）③左房、右房增大  左房血栓 ④心律失常 心房颤动 ⑤心功能Ⅲ级  2.心包积液（中量）

辨证分析与立法：辨证分析：患者年老体虚，心肾之阴亏虚，加之摄生失宜，劳逸失常，感受外邪，邪毒入侵，心失所养，心气不足，血行无力，加之心之阴血亏虚，脉道不通，发为瘀血，舌暗红，苔少，脉沉细均为佐证。本病当以益气养阴，活血利水为法，方用生脉散合血府逐瘀汤加减。

处方：

党参20g    麦冬15g    五味子10g   黄芪20g  黄精15g    玉竹15g    桃仁10g     红花10g    生地15g    川芎15g    车前子15g     水煎至200ml，温服日1剂。

医嘱 慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。

6月19日二诊：患者服药后气力改善，活动后气促减轻，舌暗红，苔薄白，脉沉细。调整原方：

党参20g    麦冬15g    五味子10g   黄芪20g

黄精15g    玉竹15g    桃仁10g     红花10g

生地15g    川芎15g    五指毛桃30g  丹参30g

6月26日三诊：患者服药后可自行进行日常活动，气促改善，舌暗红，苔薄白，脉沉细，维持原方继续7剂，患者服上药后至今未反复。

体会 心衰病是中医内科学心系疾病中的常见病，中医认为，正气亏虚是一切疾病发生的内在因素，所谓“正气存内，邪不可干”。心气亏虚，感受外邪，损及肺脾肾之阳气，致气滞血瘀，水气不化，瘀血痰湿上凌心肺，外溢肌肤最终发展为心衰。中医学对心衰病机的认识目前比较统一的看法是心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心血不运，血脉瘀阻，病位以心为主，并涉及肺脾肝肾等其他脏腑，证属本虚标实。黄衍寿教授认为心衰病的病机与五脏相关，以心病为本，调理心之气血阴阳为治本之法，心气虚是心衰病最基本的病机，进一步发展则阳损及阴，心气虚为本，是本病的病理基础，血瘀、水饮为标，是本病主要的病理因素，病至后期，本虚重而标实亦重，由心脏之虚引出五脏之虚，五脏之虚又进一步加重心脏之虚损，将心衰分为气阴虚和气阳虚两个证型便于临床的辨证论治，治疗上结合本例病例，以益气养阴活血利水为法，病情改善后加强扶正固本之力。