患者姓名：谢某        性别：男                出生日期：

就诊日期：2022-2-17                             发病节气：

主诉：上腹部绞痛1周

现病史：

患者于1周前进食油腻后突发上腹部绞痛不适，呈阵发性发作,伴食欲减退、厌食油腻,无发冷发热,无恶心呕吐,无胸闷气促,无反酸暖气,无腹泻腹胀,立刻送至中山大学附属第三医院岭南医院,急查肝功能提示谷草转氨酶94U/L,谷丙转氨酶63U/L,胆红素40.33μmol/L,直接胆红素20.96μmol/L；上腹部CT提示不均匀脂肪肝、胆囊多发小结石、肾结石,考虑诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎,予泮托拉唑肠溶片、盐酸屈他维林片、多烯磷脂酰胆碱胶囊、熊去氧胆酸胶囊等治疗后,腹痛明显缓解,外科建议手术治疗,患者拒绝。现症见：无明显腹痛,无恶心呕吐,无口干口苦,纳眠可,二便调。现为求胆囊结石保守治疗就诊。舌暗,苔薄,脉滑数。

既往史：2年前曾有左肾结石发作时,在外院行体外激光碎石。 

过敏史： 无

体格检查：（-）

辅助检查： 肝功能：谷草转氨酶94U/L,谷丙转氨酶63U/L,胆红素40.33μmol/L,直接胆红素20.96μmol/L；上腹部CT：不均匀脂肪肝、胆囊多发小结石、肾结石,考虑诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎

中医诊断：胁痛病

证候诊断： 脾虚肝旺证,肝胆湿热证

西医诊断：胆囊结石伴胆囊炎

治    法： 疏肝利胆，健脾祛湿

处    方：

柴胡10g 当归10g 赤芍20g，茯苓15g 广金钱草20g 鸡内金20g，郁金10g 木香（后下）16g，虎杖20g，麸炒枳壳15g，白芍30g，法半夏10g，乌药15g，穿破石20g，瓦楞子（先煎）30g。

复   诊：2022-03-03

诉服中药有明显下腹痛腹泻,泄后痛减,已服5剂。现症见右胁肋部胀闷不适,无明显无腹痛,纳眠可,二便调。舌红体胖大边有齿痕,苔白厚腻。

处    方：

柴胡10g，当归10g，茯苓15g，广金钱草20g，鸡内金20g，郁金10g，木香（后下）16g，麸炒枳壳15g，白芍15g，法半夏10g，乌药15g，穿破石20g，瓦楞子（先煎）30g，广藿香15g。

心得体会：

   刘教授提出，慢性胆囊结石和/或慢性胆囊炎的病位不单在于肝、胆，更与脾胃密切相关，从脏腑辨证而论，应属肝（胆）脾（胃）同病，如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行”。在疾病发展过程中，由于脾虚不运,可致湿浊内生，湿郁日久化热，郁蒸肝胆，肝胆失于疏泄，发为胁痛、黄疸。因此本病应重视从脾胃论治。处方采用大柴胡汤加健脾理气、利胆化石之品。刘教授守原方柴胡为君药；虎杖代大黄以内泻阳明热结，为臣药；芍药配赤芍，柔肝止痛同时增加活血祛瘀之效，更加郁金、当归共奏活血通腑佐助之功；法半夏燥湿和胃降逆，配伍木香芳香理气，助胆汁排泄；枳壳、乌药理气宽中。

   据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用。患者服用后腹泻明显，遂去虎杖、赤芍，加藿香祛湿和中。