运用伏气温病理论治疗SLE的系列临床研究
作者：陈银环 指导老师：林培政教授 2020年6月
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE ）是一种侵犯全身结缔组织的自身免疫病，多发于生育期女性。典型症状是面部出现蝶型红斑，同时累及肾脏、心脏、肺脏、脑、浆膜、关节及血液系统等可出现各种各样的临床症状，各个系统的病变可同时发生或先后发生。中医文献中，尚未见有关本病的系统论述。根据本病的各种症状特征散见于“日晒疹，红蝴蝶，温病发斑，虚损，水肿，阴阳毒”等论述中。近代我国各地中医界对本病的治疗做了大量的探索，但各家意见尚未统一，但其治法大多与清热解毒、凉血化斑、养阴生津等温病治法有关。结合我们临床实践体会，我们认为可参考“伏气温病”辨治。
1.“伏气温病”的理论研究
1.1“伏气温病”理论渊源
中医传统认为，感邪后邪气内伏，过时而发，病发于里的称为“伏气温病”。《素问·生气通天论》和《素问·阴阳应象大论》中提出“冬伤于寒，春必病温”，被众多医家认为是伏气温病的理论基础；《素问·金匮真言论》中有“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”之说；清代柳宝诒在《温热逢源》中指出“伏温之邪，冬时之寒邪，其伤人也，本因是肾气之虚，始得人而据之”，均认为阴精先亏、正气不足是其发病基础。历代医家进行不断探索，逐渐完善对伏气温病的病因认识，从单一的“伏寒化温论”发展到清·何廉臣《重订广温热论》提出的“伏火病因”；刘吉人在《伏邪新书》中说“感六淫而不即病，过后而发病，总谓之伏邪”，提出“有已治愈而未能尽除病根，遗邪恶内伏。后以复发，亦谓之伏邪”，延伸了伏气温病病因的认识。
1.2“伏气温病”与系统性红斑狼疮
伏气温病乃正虚、邪重、病位深、病程较长的一类温病。SLE的发病、 临床表现、传变规律等均与伏气温病颇相类似。SLE 发病初起多见高热不退，无表证或表证短暂，里热炽盛，见烦燥、口渴、面赤、甚则谵语等热毒炽盛之症，面部或躯干四肢斑疹鲜红，或鼻衄、尿血等热毒深入营血、耗血动血之症。若湿邪未化则常见疲乏肢倦，四肢酸楚疼痛、呕恶、便溏或腹泻等。如病情进一步发展，可导致多脏器多系统损害，如心（心悸失眠）、肺（咳嗽、气促）、肾（少尿、水肿）、肝（肝风内动而见抽搐）、脑（精神异常、昏迷等）。病情危重，变症极多，正如柳宝诒总结伏气温病外发常以少阴为据点，或出之阳，或去肺胃，或陷厥阴，或窜太阴，或结少阴，“路径多歧，随处可发”。
中医认为，本病的发生，是由内外因综合所致，由于正气内虚（如遗传因素、内分泌因素等），外感湿热毒邪（如病毒感染、日光紫外线辐射、饮食不当、进食易致敏物质等中医多归于湿热毒邪一类），导致发病及病情活动。唐·王焘《外台秘要·温病论病源二首》称：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒始发，则肌肤斑烂也。”晚清何廉臣指出“凡伏邪皆是火”。又《诸病源候论·温病发斑候》中指出：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮。......至夏遏热，湿毒始发于肌肤，斑烂隐疹如锦纹也。”可见本病的发生乃肾气先虚，邪气内伏，或化热化毒外发、或外邪引动而发，面部、皮肤斑疹乃热毒外发所致。另外又认为本病的发展“无常也，或初得病便有毒，或服汤药，径五六日以上，或十余日后不瘥，变成毒也，其候身重背强，咽喉痛，糜粥不下，毒气攻心心腹烦痛，短气，四肢厥逆，呕吐，体如被杖发斑，此皆其候，重过三日则难治。”指出了邪毒向全身、内脏等侵害过程及其症状的多样性。此外，刘元素（金元时期）认为伏气温病四时皆有，不只发生春夏两季，这与系统性红斑狼疮发病无固定季节的特性是一致的。
2.对SLE中医病因病机的再认识
通过分析临床研究结果，我们发现SLE患者约有65%以上有不同程度发热；各类斑疹出现率约为65.2%；73.3%以上病例有关节疼痛；77.8%患者出现易疲劳性。发热、斑疹、乏力、关节炎的持续或加重是病情活动的主要标志，并且易于引起多脏器、多系统的损害。综合SLE 临床征象及发病特征，与伏气温病的起病即见里热炽盛，发热，斑疹显露，动血，动风，神昏、痉厥等特征是相吻合的。本病基本病理是“湿热毒邪，内伏营血；本虚标实，虚实夹杂”，与伏气温病病机有相似之处。初诊发热伴皮疹及关节痛，湿热痹阻脉络的证候，继之可转趋湿热郁阻少阳或热毒炽盛，缠绵不解而成阴虚内热、邪伏阴分，后期多见瘀热伤肝或脾肾亏损。
因此对于轻型稳定期病例宜先用中医药辨证论治，活动期患者宜中西结合治疗。根据四诊资料，患者于活动期初起多湿热郁阻少阳，此时宜清泄少阳，分消湿热；湿热化火化毒，燔灼营血，可用清营凉血，解毒化斑治疗；邪热伤阴，阴虚内热，邪伏阴分，阻滞阴络，可用养阴透热，入络搜邪；肝肾阴虚则用滋养肝肾的方法；化瘀伤肝者可用疏肝理气，解毒化瘀；湿困脾肾则用化湿、健脾、固肾治疗。
3.SLE主要证型“阴虚内热，邪伏阴分”的现代医学阐释
不少知名学者及其著作对SLE的中医病理基础有了明确的表述普遍认为是热、毒、湿、瘀、虚等，但仍难针对其主要的中医病理特点提出一沿着核心干线的治疗大法。而我们通过大量临床观察发现“阴虚内热，邪伏阴分”可以作为SLE患者免疫功能紊乱的主要病机概括。SLE的发生与免疫调节异常、遗传等有密切的关系。这与中医“阴阳平衡”、“先后天互滋养”的理论原则相符合。由于素体阴虚内热（遗传因素、内分泌影响等），外邪（病毒感染、紫外线辐射、药物及进食致食物等，中医多归于湿热毒邪诱因）引动而发。邪热内伏（疫机能被上述原因影响导致紊乱，体液免疫亢进，细胞免疫低下），阻滞脉络，化瘀化毒，耗伤营血所致（一系列临床症状体征）。
随着近几年对SLE致病机理的研究的深入。目前对SLE的研究从对特异性自身抗体的研究转移到了生物学领域。不仅在细胞凋亡(Apoptosis )，凋亡基因或自身基因与SLE的关系、自身抗体的产生到自身抗体的致病作用及过程等方面取得了新的发现。比如对淋巴细胞凋亡的调控主要涉及Bcl-2和Fas两种自身基因(auto-gene)。Bcl-2/Fas基因调节失衡，Bcl-2的过度表达导致淋巴细胞凋亡障碍，前B或B细胞寿命延长，引起多种自身抗体的出现，可能是引起SLE患者免疫功能紊乱的原因之一。研究还发现解毒祛瘀滋阴药与激素联合治疗SLE，在诱导正常淋巴细胞凋亡和干预Fas基因表达方面有一定协同作用。但还可能与调节神经酰胺、线粒体跨膜电势和细胞色素C的释放等多种因素相关。
4 建立评价中医药治疗SLE的研究平台
SLE的发病机理仍不十分清楚，治疗困难，西医常用的激素、免疫抑制等疗法虽获得一定疗效，但用量大、副作用大、并发症多。借鉴以往治疗SLE的经验的成果，结合自己的临床实践，体会到调节紊乱状态的免疫机能，与中医的调整阴阳、整体调治是一致的，用中医整体观及平衡论指导，使其失衡的免疫机能得到调整，是今后本病治疗的方向。增效、减毒、动态平衡免疫、防治并发症是中医药治疗SLE的优势所在。在伏气温病理论指导下，采用清热化湿、养阴透邪、化瘀解毒的方法，动态辨证治疗SLE较单纯西药治疗在防治并发症、减轻激素副作用、改善患者生活质量等方面具有较好的效果。
但是目前存在以下问题：由于SLE自身的病理特点是累及多个系统、多个脏器改变，症状复杂，且具有时空多样性。所以SLE的辨证分型方案尤为棘手，临床研究的难点在于其病程长、不同生理发育期病情反复，发病诱因多，患者依从性差。
我们认为轻型稳定期病例宜先用中医药辨证论治，活动期患者宜中西结合治疗。中医药辨证治疗应贯穿疾病发展始终。本研究中辨证治疗组与治疗组及对照组在治疗SLE、改善症状、改善实验室指标、降低SLE活动度方面差异不明显，可能与观察时间较短有关。因此，该研究需进一步扩大临床样本量、延长观察时间，以评价患者生存质量为终点。在研究机构方面由以皮肤病科、风湿病专科、发热门诊等为主的医疗单位联合构建疑诊患者数据库，结合基因芯片检测评价其患病风险，早期中医辨证干预，指导生活饮食调摄，达到防病于未然的目的。