起止时间： 2020年 1 月 1日至 2020年 1 月 31 日
继承人姓名：宁艳 指导老师姓名：罗颂平教授
本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：
滑胎，痛经，盆腔炎性疾病，崩漏，多囊卵巢综合征
本月跟师心得体会
中西医诊治多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome，PCOS) 是妇 科临床常见疾病，在中国有着庞大的患者群。PCOS 不但严 重影响患者的生殖功能，而且导致雌激素依赖性肿瘤如子宫 内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病风险也增加。PCOS 临床表现为月经稀发、闭经、月经失调、多毛、 不孕等症状。是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，属妇 科难治之病。本病属中医“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范 畴，中医治疗多囊卵巢综合征在恢复月经周期，调节内分泌紊乱、促排卵助孕方面疗效肯定。
1 肾虚为本，肝郁、痰湿、瘀血为标
《素问·上古天真论》曰 : “女子七岁，肾气盛，齿更发 长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子 ……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而 无子也。”可见，肾气充盛，是月经来潮的先决条件。肾藏 精，为元阴元阳之所，主生殖，“肾为月经之本”、“经水出诸 于肾”。肾精不足，元阴亏虚，冲任气血乏源，无以下注胞 宫，则表现为月经后期或闭经。因精能化血，血能养精，精血 同源，精充则血旺。明代虞抟《医学正传》云 : “月水全借肾 水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”肾阳虚弱，气化不利， 又可致水湿内停，或脾阳失于温煦，痰湿内生，或胞宫胞脉气 血无以温运，致瘀阻经脉，气血不能下注胞宫，故表现为一系 列虚实夹杂的各种症状。可见，无论是肾阴虚还是肾阳虚都 会发生因虚致瘀、痰湿内生的病理改变，导致冲任气血瘀滞， 出现月经后期、闭经、不孕等症。 罗颂平教授秉承了罗元恺教授肾—天癸—冲任—子宫 轴的学术观点，认为月经和妊娠是肾肝脾、气血、天癸、冲 任协调作用的结果。故 PCOS 是本虚标实、虚实夹杂之证， 多在肾虚、脾虚的基础上，兼夹痰湿、肝郁和血瘀。肾精亏虚 是 PCOS 的根本原因，而肝郁脾虚则是 PCOS 的重要病机，由此引起的痰湿、瘀血是不可忽视的病理产物。PCOS 临床常 见的证型有:肝郁气滞、脾虚痰湿、肾虚血瘀型，各证型常相 兼为病，并可互相转化，临证时需辨清标本虚实，随证治之。 罗颂平教授临床所见的 PCOS 患者，多数是病程迁延不愈， 辗转多家医院治疗无效者，病人肝郁脾虚、痰瘀内阻征象明 显。大约50%的 PCOS 患者超重或肥胖，现代研究表明痰湿 体质是肥胖人群中的主要体质类型。罗颂平教授针对此 类病人，常常先投以疏肝理气，健脾化湿，涤痰通络之剂，续 以补肾活血，通调冲任而收显效。罗颂平教授认为妇科用药 必须突出女性特点，女子有“以肝为先天之说”，《河间六书》 云“天癸即行皆以厥阴论治”。故调经应从厥阴肝经入手。 陈修园在《女科要旨》中亦指出 : “妇人无子皆有经水不调， 经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”所以，罗颂平教授十分强调:调经必先调肝，调肝必先理气，只有肝气条达，气血 流畅，方可月事如常，进而受孕生子。临床治疗 PCOS 常先 用苍附导痰汤、逍遥散、启宫丸加减调治，后以归肾丸、或左 归丸、或右归丸合桃红四物汤加减治疗，常获显效。 2 因人而异，分期治疗，序贯用药
PCOS 对女性健康的危害是贯穿和影响其一生的， 罗颂平教授对于PCOS 患者，强调个体化治疗。对青春期未 婚患者、或初婚暂时无生育要求的患者的治疗，主要重在调 经，以中医中药为主，同时指导患者养成良好的生活与饮食 习惯，让机体在自然平衡的状态下逐渐健全排卵功能。罗颂 平教授衷中参西，根据月经期、经后期、经间期和经前期阴阳 气血消长的生理特点，肾、肝、脾等脏腑以及冲任、气血在月 经周期中的作用，采用辨证与辨病相结合施治，以调理肾阴 阳为主导，结合疏肝、理脾、行气、活血、化痰、利湿等治法，分别选用逍遥散、苍附导痰汤、桃红四物汤、归肾丸等方，进行 周期治疗，常常收到满意的疗效。 对于育龄期患者以及有生育要求的患者，则调经和促排 卵并重。罗颂平教授认为“肾—天癸—冲任—胞宫功能失 调”是 PCOS 发病的主要环节，对这类患者，除了调经之外， 还要助孕。妊娠的关键是:肾气要充盛，如果肾气不足，冲任 不能相资，气血失调，则难以受孕，肾虚可因先天肾气不足或 后天损伤而成。借鉴西医学的相应疗法，常选用中成药“助 孕丸”、“滋肾育胎丸”，该类药适用于肾气虚或肾阳虚的 PCOS 患者，其症可见月经后期、量少，带下清稀，伴腰酸膝软， 或少腹冷痛、小便频数等。对于此类患者，可于月经期第 5 天起连服助孕丸或滋肾育胎丸 20 天，每次 5 g，每天 3 次。 可连服3 个月，经期停服。对无排卵型的 PCOS，罗颂平教授 往往根据病情，在运用中药辨证治疗的基础上，配合枸橼酸 氯米芬促排卵以提高妊娠率。中西医结合治疗不但可以起 到协同作用，还可以克服西药的不良反应，在本病治疗中有 极大的优势。研究显示，中医药在调整生殖功能和内分泌代 谢方面有一定的优势，采用中西医结合治疗明显优于任何单 一治疗。因为中西医结合治疗既可缩短单纯中药治疗该病 的时间，又可减少西药的副作用。 3 重视整体，病证结合，防治并发症 由于 PCOS 的临床表现主要是月经失调和不孕，因此在 治疗该病时，不论是医生还是患者都主要着眼于调经和助 孕。多数 PCOS 患者一旦成功怀孕或是被确定无法受孕后， 便认为没有必要再进行治疗而停止治疗。其实，这种观点是 错误的，排卵、受孕就是硬道理的传统诊疗观念必须打破。 罗颂平教授认为 PCOS 是一种病理生理复杂、内分泌紊乱和 糖、脂代谢异常的疾病，患者存在胰岛素抵抗、脂代谢异常、 高雄激素水平等现象，这些都是心血管病的危险因素，如果 不纠正，其状态可能持续和影响患者一生。本病患者的远期 并发症如高血压、糖尿病、子宫内膜癌和心血管疾病的发病 率明显增高，已经逐渐引起人们的关注。所以针对 PCOS 仅仅治疗其引起的月经失调和不孕症等近期病症是远远不够 的，要有整体治疗的概念，重视对患者远期并发症如糖尿病、 高血压病、冠心病，以及子宫内膜癌的防治。患者成功妊娠 并分娩、渡过哺乳期后，如果月经仍不正常或闭经，还需要继 续治疗，以预防 PCOS 的远期并发症。治疗可根据辨证与辨 病相结合的原则，继续调理月经，以维持“肾—天癸—冲 任—子宫轴”的正常。罗颂平教授对这一时期的患者，主要 是灵活应用中药人工周期疗法，常常辨证使用温胆汤、桂枝 茯苓丸、归肾丸、桃红四物汤等方剂，充分发挥中药多靶点、 多途径、多环节的作用，在应用疏肝健脾、补肾活血药物调经 的同时，也兼顾调脂、降糖和降压，并嘱咐患者改变不良生活 方式，合理饮食，适量运动，调摄情绪等，只有积极控制高血 糖、高血脂、高血压等各种危险因素，才能达到综合治疗，防治远期并发症的目的。
签名：宁艳
2020年1月20日
