起止时间： 2020年 9 月 1日至 2020年 9月 30日
继承人姓名 宁艳 指导老师姓名 罗颂平教授
本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：
滑胎，痛经，盆腔炎性疾病，崩漏
本月跟师心得体会
不孕症的诊治
不孕症的病因错综复杂，涉及多个脏腑及气血、经络。胥老认为本病病位在冲任、胞宫，病机以肾虚为本，肝郁、痰湿、血瘀、湿热、血虚为标，临证多表现为本虚标实、虚实夹杂之证，因多重致病因素共同导致不孕症的发生。应因人因证，详加审辨。
老师在临床中衷中参西，倡导辨病与辨证相结合，在明确西医诊断的基础上，运用中医理论指导选方用药。目前现代医学将不孕症的主要发病机制主要归纳为如下几点：
1．排卵功能障碍性不孕 排卵功能障碍是指卵泡不能发育成熟或成熟后不能排出，多表现为月经稀发、闭经，是女性不孕症的主要原因之一，功能性排卵障碍是由于下丘脑-垂体-卵巢生殖轴的内分泌调节育龄妇女的排卵和月经的功能失调，体内外的多重因素，如精神过度紧张焦虑，环境的变化，过度劳累，营养不良，疾病的消耗或者下丘脑、垂体、卵巢疾病，甲状腺、肾上腺等的功能异常均可影响上述调节机制，从而引发排卵障碍。
认为无排卵或排卵障碍的原因在于肾阴阳失衡。肾为先天之本，藏真阴寓元阳，其所藏精气是人生命活动的原动力，肾又为冲任之本，天癸的产生、成熟是肾气旺盛之结果。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”、“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄。”《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”月经周期是肾阴阳转化的一种生理表现。月经失调往往是由于肾阴阳失调或其他因素影响肾阴与肾阳的平衡。肾主藏，司开合。肾阴不足，则癸水不充，不能滋养精卵；阳主乎动，肾阳不足则不能鼓动卵子的排出。故肾的闭藏功能失调导致排卵功能障碍。朱丹溪云：“主藏者，肾也：主疏泄者，肝也。”肾的开合，除了与肾阳有关外，与肝之疏泄功能亦密切相关。肝主气机，肾为生殖之根，肝为之枢纽，二者共同协调人体生殖功能，使卵子有规律地排出。叶天士提出“女子以肝为先天”，强调了肝在妇科的重要地位，肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，女了阴性凝结，易于怫郁，秘塘医话》云：女子善多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。肝气郁结，疏泄不利，不能有规律地疏泄出肾所藏的成熟卵子，从而出现排卵功能障碍。亦有痰湿内蕴，气滞血瘀影响气血活动或阴阳转化，导致排卵障碍。
2．输卵管阻塞性不孕 输卵管炎主要由于急、慢性盆腔炎、输卵管炎或输卵管结核、子宫内膜异位症、盆腔手术后盆腔粘连所引起。这些疾病造成输卵管充血、水肿、炎性浸润、积脓、积水及肉芽性增生等病理改变，最终造成输卵管不通或通而不畅，影响卵子与精子的结合而不能受孕。认为该病多与分娩、流产、刮宫、上环时消毒不严或经期、产褥期不注意卫生而感染病邪，致寒湿热蓄积胞中，气血瘀阻为患，其根本病机是瘀阻脉络、或兼气滞、或兼寒湿、或兼湿热。临床多以活血化瘀、清热通络，既可改善输卵管局部的血运和血液流变学，又能促进输卵管粘连的松解和吸收，使阻塞的管腔再通。
3．免疫性不孕 免疫性不孕是由于生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起。如精子、精浆、透明带及卵巢内产生甾体激素的细胞均为特异性抗原，引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合及受精，而导致不孕。有资料表明，约有10%一30%不孕女性的血清中，可检出抗精子抗体（Asab），产生的主要原因是因感染、外伤或男方精浆中免疫抑制因子减少。产生的Asab可活化巨噬细胞，破坏配了胚胎而导致不孕或早期流产。Emab往往与子宫内膜异位症并存。在子宫内膜异位症的不孕患者血清中，Emab的检出率高30%，而且患者体内往往因此产生多种自身抗体，从而干扰了神经一生殖内分泌一免疫调节网络，引起体液免疫水平异常升高，对子宫内膜产生免疫病理损害，干扰孕卵着床及胚囊发育，导致不孕。卵巢组织中抗原成分复杂，多种成分均可因炎症、手术等原因使其抗原异常表达，进而刺激机体免疫系统产生抗卵巢抗体（AoAb），AoAb与卵巢的有关成分结合，激活补体发生免疫反应导致卵巢功能异常，致使卵子的排出、精子的穿入、胚胎的着床、雌激素的产生均受影响从而引起不孕。抗心磷脂抗体（ACA）引起不孕的原因可能是因其能与血管内皮细胞上的磷脂结合，激活免疫反应使血管内皮受损，前列环素合成下降，前列环素A与前列环素比例失调导致血栓形成，不能为排卵期子宫做好充分的供血与供氧，引起不孕或早期流产。可见免疫性不孕患者抗体的产生均是因感染、外伤等多种因素使免疫保护屏障被破坏，自身抗原暴露，进而产生相关抗体。抗体与抗原结合进一步激活免疫应答，导致免疫病理损伤，引起相关组织器官的生理功能紊乱，干扰破坏内分泌、排卵、受精、着床等各个环节而引起不孕。免疫性不孕可以肝肾阴虚为本，湿热、瘀血为标。肾藏精，主生殖，为孕育之本：肝藏血，精化血，肝肾精血互生互化，精血充盛，胞宫得养，才能孕育，故肝肾阴虚是导致本病的主要病机。先天不足或后天失养，致肾气虚弱，气机运行不畅，瘀血内阻，或正气虚弱，湿热毒邪乘虚入侵，致湿毒达蕴，不能摄精成孕，故部分患者方有湿热、瘀血等病机，兼与肝肾两虚并见，成为虚实夹杂之证。
签名：宁艳
2020 年 9 月30日
