罗颂平教授治疗子宫内膜异位症的学术思想
子宫内膜异位症( 简称内异症) 是指具有生长功能的子宫内膜组织( 腺体和间质) 出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的疾病。具有病变广泛、形态多样、性激素依赖的特点。组织学上为良性，但具有增生、浸润、转移、复发等恶性行为。反复手术有可能导致卵巢功能的损伤。
子宫内膜异位症好发于25-45岁育龄期女性，发病率约10-15%，不育或晚育者发病率较高。临床表现为继发性、渐进性痛经，性交疼痛和肛门下坠疼痛，月经量多或经期延长、不孕；部分患者并无症状，仅有盆腔包块；盆腔内异症患者不孕发生率约40%，盆腔黏连是导致不孕的主要原因。
一、罗颂平教授对子宫内膜异位症病机特点的认识
罗颂平教授认为内异症的异位内膜组织周期性出血称为“离经之血”。血瘀是贯穿内异症发生发展过程中的中心环节，经产留瘀、素性抑郁、素体肾虚导致“离经之血，蓄积胞中”是内异症最基本的病因病机。瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，引发痛经; 瘀滞日久，则成癥瘕; 瘀血内停，阻滞冲任胞宫，不能摄精成孕，故婚久不孕；瘀阻胞脉、血不循经，则月经过多。
二、罗颂平教授对子宫内膜异位症的治疗特色
中医药治疗子宫内膜异位症的特色与优势在于：①消癥、止痛与助孕并举：不抑制排卵；②个体化治疗：辨证论治；③中药周期治疗：经期止痛、排卵前消癥、排卵后助孕。治疗原则：以活血化瘀为大法，配合行气、温经、散结、消癥、补肾、益气等。优势在于：减轻症状，降低复发，且不抑制卵巢排卵，攻补兼施、消癥助孕。
青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜攻为主，兼顾肾气；有生育要求者，宜补肾为主，兼以化瘀消癥。也可根据月经周期的不同阶段，采用周期疗法，经期或经前一周以调经止痛为主，平时重在化瘀攻破。
本病的疗程较长，药物又多为攻伐之品，应注意治病不伤正，适时佐配养正之品，并需B超监测及测定CA125，定期随访。
子宫内膜异位症诊疗方案
该类疾病属于中医“痛经”、“不孕”、“癥瘕”、“月经失调”等病症范畴。
子宫内膜异位症的发病原因目前尚不清楚，主要的发病学说有种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说。而种植学说包含经血逆流、血管及淋巴转移、医源性种植学说。其他发病机制包括免疫炎症学说、干细胞理论、遗传及相关基因表达和调控异常，在位内膜决定论等。
中医学中无“子宫内膜异位症”的记载，但古人早已总结出“血瘕”、“血症”、“疝瘕”等妇人癥病的临床证候，此病惟妇人有之，且有形可征，结块，固定不移，与内异症发病机制高度一致，其病机不离“血瘀”。
一、诊断标准
1.中医诊断标准：参考罗颂平主编《中医妇科学》。
2.西医诊断标准：腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断的金标准，活检镜下见异位的内膜组织腺体与间质即可确诊。
二、辨证论治
1.气滞血瘀
主要证候：经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠欲便，经行量或多或少，或行经时间延长，色暗有血块，块下而痛稍减，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁、乳房胀痛，口干便结；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
证候分析：素性抑郁，肝失条达，气血瘀滞，冲任二脉不利导致经血不畅，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故乳胀胸闷；舌脉均为血瘀之像。
治法：理气活血，化瘀止痛。
方药：血府逐瘀汤或膈下逐淤汤。
组成：
血府逐瘀汤：桃仁10 红花10 当归10 川芎10 赤芍15 生地15 牛膝15 枳壳15 桔梗10 柴胡10 甘草6
膈下逐瘀汤：桃仁10 红花10 当归10 川芎10 赤芍15 丹皮15 乌药15 玄胡15 枳壳15 香附10 甘草6
加减：盆腔包块加三棱10、莪术10、牡蛎30活血化瘀、软坚消癥；疼痛明显加蒲黄10、五灵脂10、三七10化瘀止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加蒲黄10、三七末3、益母草30化瘀止血。
2.寒凝血瘀
主要证候：经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，的热则减，经行量少，色紫暗有块，或经血淋沥不净，或见月经延后，盆腔包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白，脉沉迟而涩。
证候分析：寒邪凝滞于子宫、冲任，导致气血运行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛，且拒按，寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减，寒凝血瘀，冲任不调则月经延后，经色黯有块，寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷；舌脉均为寒凝血瘀之象。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤
组成：当归10 川芎10 赤芍15 蒲黄10 五灵脂10 没药10 肉桂3 小茴香10 干姜10 玄胡15
加减：盆腔包块加三棱10、莪术10、牡蛎30活血化瘀、软坚消癥；疼痛剧烈者加吴茱萸3、乌药15温经行气止痛；月经量多夹块者，加三七末3、益母草30化瘀止血。
3.热灼血瘀证
主要证候：经期或经前后发热，腹痛拒按，痛连腰骶，口苦咽干，烦躁不宁，大便干结；舌质红，有瘀点，瘀斑，苔薄黄，脉细数。
证候分析：热灼营血，则血稠，血行不畅致淤，故经期或经前后发热；灼热煎熬精液，则口苦咽干，情绪烦躁不宁，大便干结，邪热瘀滞胞宫、冲任，气血运行不畅，则不通则痛，舌脉均为热象。
治法：清热和营，活血祛瘀。
方药：小柴胡汤合核桃承气汤（《伤寒论》）
组成：柴胡10 法半夏10 黄芩10 生姜10 党参10 大枣10 甘草6 桃仁15 大黄10 桂枝10 芒硝10
加减：盆腔包块加三棱10、莪术10、牡蛎30活血化瘀、软坚消癥；下腹灼痛去桂枝加丹皮15、赤芍15、蒲黄10、五灵脂10化瘀止痛；月经量多夹块者，加蒲黄10、三七末3化瘀止血。
4.气虚血瘀证
主要证候：经期腹痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，或经期延长，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
证候分析：素体虚弱或久病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻，不通则痛，故经期腹痛，肛门坠胀；色黯淡、质稀或夹血块，乃气虚瘀血之象。气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚，则纳差便溏，舌脉均为气虚血瘀之象。
治法：益气活血，化瘀止痛
方药：举元煎合桃红四物汤
组成：党参15 白术15 黄芪15 升麻10 炙甘草 6 桃仁10 红花10 当归10 川芎10 白芍15 生地黄15
加减：盆腔包块加三棱10、莪术10、牡蛎30活血化瘀、软坚消癥；腹冷痛、便溏者，去生地加艾叶10、干姜10以温经止痛；腰腿酸软者，加续断15、桑寄生15补肝肾强筋骨。
5.肾虚血瘀
主要证候：经前或经期腹痛，月经先后无定期，经量或多或少，色暗有块，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。
证候分析：肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故渐腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，气虚则头晕耳鸣，面色晦暗；舌脉均为肾虚血瘀之象。
治法：补肾益气，活血化瘀。
方药：归肾丸合桃红四物汤
组成：熟地15 山药15 当归15 茯苓15 枸杞子15 山茱萸15 杜仲15 菟丝子15 桃仁10 红花10 川芎15 白芍15
加减：盆腔包块，去熟地加三棱10、莪术10、牡蛎30活血化瘀、软坚消癥； 偏肾阳不足，小腹冷痛、畏寒肢冷者，加补骨脂10、艾叶10、肉桂3温肾助阳； 偏肾阴不足，颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮15、鳖甲20养阴清热化瘀。
三、膏方：
（1）消癥散结：散结养血膏
（2）调冲助孕：调经养血膏，养血育麟膏，清肝养血膏，滋阴养血膏
四、中医周期疗法：根据月经周期不同时期肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律结合妇科疾病病的病机特点进行分期治疗。根据患者是否备孕选择方案。
（1）未备孕（避孕）阶段——防复发，消除症状
应根据中医证候确定治疗时机：气滞血瘀者以经前、经期干预为主；寒凝血瘀者以经期、经后干预为主；气虚血瘀、肾虚血瘀者以经后干预为主。
轻度内异症，术后未使用GnRHa，有正常月经周期的患者：经前注重行气活血祛瘀，气滞/寒凝血瘀者可使用桂枝茯苓胶囊；经期注重活血化瘀，理气止痛，可使用散结镇痛胶囊；月经过多/经期延长者应祛瘀止血，可使用龙血竭胶囊；经后应注重补肾益气、活血化瘀。气虚血瘀患者可使用补中益气丸+桂枝茯苓胶囊；肾虚血瘀患者可使用左归丸+桂枝茯苓胶囊。
重度内异症保守性手术后，使用GnRHa期间，患者出现停经或不规则阴道流血应注意止血勿温燥；出现假绝经症状（潮热、出汗、烦躁、失眠）的患者应注意勿耗伤阴血，瘀热内结患者宜养阴消癥，可使用中成药坤泰胶囊+大黄蛰虫胶囊，也可使用非雌激素类植物药莉芙敏。
（2）备孕阶段：助孕为主，控制癥瘕
子宫内膜异位症术后有备孕需求的患者，可使用中药周期积极助孕，治疗原则为：
经期行气活血、祛瘀止痛，中药辨证论治的基础上，可选用田七痛经胶囊、散结镇痛胶囊或益母调经化瘀合剂（院内制剂）。
排卵前攻补兼施，补肾养血消癥，以归肾丸加减，加用橘荔散结片（院内制剂），可配合针灸、中药贴敷、灌肠。
排卵期补肾活血，以加味定经汤加减。组成：熟地15 当归10 白芍15 柴胡10 茯苓15 菟丝子15 白术15 陈皮6 巴戟天10 甘草6 丹参15
排卵后平补肾气，行气消癥，以减味寿胎丸加橘核、荔枝核、丹参、鸡血藤。组成：桑寄生20 菟丝子20 续断15 橘核10荔枝核10 丹参15、鸡血藤30。偏脾肾两虚者，加党参15、白术15、山药15、黄芪15；偏肾阴不足者，加女贞子15、旱莲草15。
五、其他疗法：
（1）中药外敷：选用活血化瘀、消癥散结药物，外敷下腹部。
（2）中药灌肠：选用理气活血消癥药物，保留灌肠。
（3）针灸：取中级、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等穴。。
六、预后
本病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗，以降低复发。
附：子宫内膜异位症诊疗方案流程图
