罗颂平教授治疗崩漏的学术思想
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。西医学的排卵障碍性异常子宫出血（简称AUB-O）之无排卵性异常子宫出血可参照本病治疗和处理。
（一）罗颂平教授对崩漏病机特点的认识
罗颂平教授认为，肾虚是崩漏的发病之本，其中以肾阴不足多见。同时根据岭南湿热气候及患者阴虚体质，罗颂平教授亦认为崩漏无论是瘀血导致血不归经还是湿热迫血妄行，总以冲任不固，气不摄血为主要病机。
阴虚为崩漏发病之本。《素问·宝命全形论篇》曰: “人生有形，不离阴阳。”女性经期存在着阴阳消长、脏腑气血盛衰的周期规律。阴阳消长平衡，血海则满盈而泄，使之藏泻有度，阴阳失衡必致月经失调，因此，调经应以顺应经期中阴阳动态平衡、消长变换规律为原则。崩漏以阴虚为本，阴不维阳则阳亢，血热妄行，故阴阳失衡，发为崩漏。《兰室秘藏》曰:“妇人血崩是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩。”肾藏真阴元阳，统摄全身阴阳，其核心作用在于保持肾阴阳的动态平衡。若肾阴不足，肾水亏虚，则无以涵木而肝阳亢动，肝失藏血，导致经血妄行，则无以上济心火，致其妄动，经血失于约束，发为崩漏。先天之本在肾，其封藏阴精，以肾为主导的“肾－天癸－冲任－胞宫”轴在其他脏腑共同作用下调节月经的正常运行，肾之虚损，封藏不固，可致经血非时而下。
崩漏的发病亦涉及肝脾。脾为后天之本，有化生气血、运化津液之功，所生之血可资养先天肾脏，防止阴血亏虚，所化之气可摄血于脉，使行之有道，还可升阳举陷，挽救阴血下陷欲出之势，倘若脾脏虚损，一则无以助肾养阴血，二则血不循脉而行，三则血无所举而易趋下泄之；先天不足或病久及肾，阴损及阳，命门火衰失于温煦脾土，亦会导致脾统血功能下降，进而冲任失约发为崩漏。女子以肝为先天，女性素多抑郁，致肝气郁结，血行不畅，影响气血运行，是导致瘀血形成的重要因素，另肝旺乘脾，伤脾致虚，亦导致脾气虚弱。
肾阴虚为崩漏的发病之本，脾失统血、肝失藏血均为崩漏发病之因。病变脏腑涉及肾、肝、脾。
（二）罗颂平教授对崩漏的治疗特色
罗颂平教授认为，崩漏的治疗上顾护气阴应贯穿始终，在急性出血期不可全然收涩止血，须辅以活血化瘀，且使用活血药时应慎用辛温性燥动血类药物，需选用守而不走之品。
1.用药平和，顾护气阴
治疗区分出血期和止血后，根据病情缓急和出血时间长短，遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。在急性出血期，出血量多势急者，塞流止血是关键。根据“有形之血无法速生，无形之气所当急固”的原则，应固气摄血。在补气药的选择上不可升散过度，应以平为期，宁静血海。“塞流”不可全然应用收涩止血之品，否则易致“闭门留寇”。若瘀血不除，胞脉受阻，可致血不归经，下血不止，须辅以活血化瘀。
罗教授临床喜用人参固气摄血，因其性平，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分。若病势缓者，可重用党参以代之。若见气阴两虚可选用五指毛桃、西洋参、太 子参、山药等。由于崩漏患者往往精神紧张焦虑且敏感，临证还活用疏肝理气之药，同时重视对患者进行宽慰以及情绪疏导，帮助患者减轻心理压力。另外，由于岭南妇女体质以气阴不足、阴虚、气虚、湿热多见，罗教授在使用活血药时提出应慎用辛温性燥动血类药物，需选用守而不走之品，如何首乌、阿胶、桑寄生等，以期于滋养之中兼顾活血止血。在出血较多的阶段，常用罗元恺教授经验方 “二稔汤”加减以补气养血、固冲摄血。在出血逐渐停缓阶段，需以澄源固本为重点，主以补肾，辅以调肝脾气血，罗教授提出以滋阴固气为主，选以罗元恺经验方“滋阴固气汤”。
2.健脾补肾，养血调经
血止后以复旧为主，结合澄源，除了需要辩证求因，审因治疗外，还应中西结合，调整月经周期，确定复旧目标。崩漏血止之后，建立正常的月经节律是崩漏治疗重要且较棘手的阶段。罗教授指出肾阴肾阳的盛衰是妇科发病的首要原因，强调阴阳调和，故补肾尤应注意维护肾中阴阳的平衡，重在补益肾精和温养肾气，使阴生阳长，阴平阳秘。在复旧阶段，选以罗元恺经验方“补肾调经汤”以补肾健脾，扶阴配阳、固护冲任，体现了复旧之中寓澄源、塞流之意。
罗教授还常用四君子汤以健脾益气、养血调经。四君子汤原方以人参为君药，罗教授考虑岭南地区民众体质不耐峻补，多以党参入药，且常于四君子汤中加黄芪、山药，肺脾肾三脏气阴同补。补脾当健运脾气，罗教授指出，脾喜燥而恶湿，在补脾药中加苍术、白扁豆、芡实、升麻等药，燥湿升阳，使气机健运。塞流之“二稔汤”也同样体现补脾摄血的观点。
3. 善用南药，岭南特色
罗教授认为岭南百病皆兼湿，岭南地区民众多 见气虚、阴虚、血虚之体，易形成气阴不足兼湿热内蕴之证。临证遣方用药常在辨证论治基础上，灵活选用岭南道地药材，收效良好。 岗稔为桃金娘科植物桃金娘，全株皆可入药，性平，味甘、涩，能补虚养血止血、涩肠固精。《广东中草药》 载其“果补血滋养， 叶收敛止泻止血，根止血收敛”。地稔为野牡丹科野牡丹属，性平，味酸、微甘，可补血、止血、除湿热、通络。广州中医药大学第一附属医院院内制剂紫地合剂以地稔作为止血要药。罗颂平教授认为崩漏日久，均不同程度存在气虚，故在治疗崩 漏时，尤其是在止血的同时，亦需补气。岗稔既可收涩止血，又能补虚养血，较其他止血药更胜一筹，且岗稔性平，不滋腻，无大寒大热之偏颇，亦无炭涩之弊，平和而效显，是为治崩之良药。在临证中，无论辨证为何种类型的崩漏，罗颂平教授均在方中加入岗稔20～30g，同时配伍仙鹤草15g，蒲黄炭10g， 牡蛎30g使用。此药在出血阶段使用最佳，出血已减缓，仍有漏下者亦可使用。
4. 膏方治疗，纠偏祛病
崩漏出血渐止后，身体尚未完全恢复，仍需固本复旧，恢复阴阳气血平衡以预防复发。由于岭南气候独特，长年高温多雨水，冬令时短，季节性不强，阳气失于潜藏，故而该地域人群的体质偏瘦弱而少盛壮，过于温补则易于“上火”，而滋腻之品常常诱发脾胃不适、大便溏薄。对此，罗老师根据岭南妇女的体质与病证特点，拟调经养血膏善后。处方如下: 熟地黄30g，藿香15g，当归30g，人参30g，白芍30g，川芎30g，南柴胡20g，醋香附20g，盐菟丝子50g，桑寄生30g，白术25g， 续断30g，盐杜仲30g，芡实30g，盐牛膝30g，茯苓20g，鸡血藤100g，炙甘草15g，米炒党参30g，龙眼肉20g，山药50g，狗脊30g，酒黄精30g，枸杞子25g，盐巴戟天50g，陈皮10g，酒女贞子25g，金樱子25g。以阿胶80g、核桃仁50g、黑芝麻30g、饴糖150g 收膏。服用方法: 第一周晨起空腹服用1次; 第二周起，早晚各服用1次。每次一汤匙，溶于150ml 温开水中饮用。方中熟地黄、续断、菟丝子、盐杜仲、盐巴戟天、桑寄生、狗脊、枸杞子、女贞子滋养肝肾; 黄精、米炒 党参、西洋参、人参补气健脾; 配以茯苓、白术、 藿香、山药健脾化湿; 芡实、核桃、黑芝麻、牛膝、金樱子益肾固精，且牛膝可载药下行，直达病处; 阿胶、白芍、鸡血藤、当归、川芎养血活血化瘀，使新血得生; 龙眼肉补益心脾，养血安神; 香附、南柴胡合用疏肝理气，陈皮行气可缓解膏方滋腻碍脾，饴糖辅助甘草健脾和中。此膏方补益气血，平调阴阳以固本培元，补益不至于过燥，滋而不腻。
罗教授治疗崩漏区分出血期和止血后，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。治疗上用药平和，顾护肾中气阴，辅用活血化瘀时选用守而不走之品，同时注重维持肾中阴阳平衡, 扶阴配阳、固护冲任、健脾益气、养血调经而复旧。擅用南药，体现岭南地域特色，且收效颇丰，对于调周复旧，也常以膏方纠偏，调整阴阳。
排卵障碍性异常子宫出血（崩漏）诊疗方案
一、相关概念
异常子宫出血( abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB依据常见病因分为9个亚型( PALM-COEIN)，即P－子宫内膜息肉、A－子宫腺肌症、L－子宫肌瘤、M－子宫内膜恶变和不典型增生、C－全身凝血相关疾病、O－排卵障碍、E－子宫内膜局部异常、I－医源性、N－未分类。其中AUB-O 是由于下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血，在临床最为常见。包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，常见于青春期、绝经过渡期。其中无排卵引起的 AUB-O 属于中医学“崩漏”范畴；黄体功能不足导致的AUB-O，包括中医学“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”等。
二、诊断标准
1.西医诊断
1.1临床诊断 AUB-O在月经周期、经期、频 率、经量方面均可表现异常。除外妊娠相关疾病及甲状腺、肾上腺、全身疾患(肝、肾功能异常)引起的AUB。
1.2辅助检查 (1)血常规、凝血功能检查: 评估出血严重程度、确定有无贫血、排除AUB-C。(2)基础体温测定: 判断有无排卵，还可提示黄体功能不 足、黄体萎缩不全。(3)血清 6 项生殖激素、甲状腺素 及其他内分泌激素测定，以明确诊断及鉴别。(4)盆腔超声检查: 排除 AUB-P、A、L、M、I、N。(5)诊断性 刮宫并行病理检查，除外子宫内膜病变。有条件者推 荐宫腔镜直视下活检。
1.3病理诊断 无排卵性AUB-O子宫内膜可发生不同程度的增殖性改变。黄体功能不足者可见子宫内膜部分腺体呈分泌改变，分泌反应不良。
2.中医诊断 崩漏指月经的周期、经期、经量均严重紊乱，或暴下不止，或淋漓不净。
三、辨证论治
1.出血期
1.1血热证
(1)虚热证
主要证候：经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，小便黄少，或大便结燥；舌质红，苔薄黄，脉细数。
治法：养阴清热，止血调经。
方药：加减一阴煎（《景岳全书》）合生脉散（《内外伤辨惑论》）加山茱萸、阿胶。
加减一阴煎：生地，熟地，麦冬，白芍，知母，地骨皮，甘草，
生脉散：人参，麦冬，五味子
加减：如暴崩下血者，加仙鹤草、乌贼骨涩血止血；淋漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者，加炒枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳鸣者，加龟板、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞、当归益气养血。
(2)实热证
主要证候：经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，血色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，小便黄。舌红苔黄，脉滑数。
治法：清热凉血，止血调经。
方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。
清热固经汤：生黄芩，焦栀子，大生地，地骨皮，地榆，阿胶(烊化)，生藕节，陈棕炭，炙龟板，牡蛎粉，生甘草
加减：因外感热邪或过服辛燥助阳之品酿成实热崩漏，证见暴崩、发热，口渴，苔黄，脉洪大有力者，加贯众炭、蒲公英、马齿苋清热解毒，凉血止血；实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者，当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方中酌加仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。
1.2肾虚证
(1)肾阴虚证
主要证候：经乱无期，出血淋漓不净或量多，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦。舌质偏红，苔少，脉细数。治法：滋肾益阴，止血调经。
治法：滋肾益阴，止血调经。
方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝，合二至丸（《医便》）。
左归丸：熟地，山药，枸杞，山茱萸，川牛膝，菟丝子，鹿胶，龟胶
二至丸：女贞子，墨旱莲
加减：如胁胀痛者加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；咽干、眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草养阴平肝清热；心烦，眠差者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神；阴虚生热而热象明显者，参照崩漏虚热证治疗。
(2)肾阳虚证
主要证候：经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾固冲，止血调经。
方药：右归丸（《景岳全书》）去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。
右归丸：制附子，肉桂，熟地，山药，山茱萸，枸杞，菟丝子，鹿角胶，当归，杜仲
方中制附子、补骨脂、淫羊藿温肾助阳，补命门之火，杜仲、菟丝子补助肾气，鹿角胶温肾养精固冲任，熟地、山萸肉、枸杞、当归补养经血，山药健脾补肾。因肉桂宣通血脉而辛温行血，出血期宜去之。
1.3脾虚型
主要证候：经血非时而至，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色㿠白，或面浮肢肿，手足不温。舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。
治法：补气升阳，止血调经。
方药：举元煎（《景岳全书》）合安冲汤（《医学衷中参西录》）加炮姜炭。
举元煎：人参，黄芪，白术，升麻，炙甘草
安冲汤：黄芪，白术，生地，白芍，续断，乌贼骨，茜草，龙骨，牡蛎
加减：久崩不止，证见头昏、乏力、心悸、失眠者，酌加桑寄生、五味子养心安神；脘腹胀闷者，加黑荆芥、煨木香、炒枳壳宽中行气；崩中量多者，加山茱萸、仙鹤草、血余炭敛阴涩血止血。
1.4脾肾两虚型
主要证候：经血非时而至，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；腰酸腿软，耳鸣，气短神疲，面色晦暗或㿠白。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补肾健脾，止血固冲
方药：二稔汤（罗元恺经验方）或滋阴固气汤（罗元恺经验方）
二稔汤：岗稔根，地稔，续断，制何首乌，党参，白术，熟地黄，棕榈炭，炙甘草，桑寄生，赤石脂
滋阴固气汤：菟丝子，山萸肉，熟地黄，制首乌，阿胶，续断，黄芪，党参，炙甘草，白术，岗稔根，牡蛎
加减：二稔汤用于出血较多之期，湿困中焦，证见大便稀溏，舌苔厚腻，可加布渣叶、苍术、佛手、白术炒用；岭南气候炎热，湿易热化，苔黄腻，可加黄芩、毛冬青清热祛湿，还可加仙鹤草凉血止血。滋阴固气汤多用于出血缓停之期，临证血热者可选加地骨皮、墨旱莲、黄柏等清热凉血，血瘀者可选加益母草、丹 参、山楂、桃仁等活血化瘀，脾虚湿滞者可选加布渣 叶、佛手、砂仁、陈皮健脾祛湿、行气和中。
1.5血瘀型
主要证候：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；或有小腹疼痛。舌质紫黯，苔薄白，脉涩或细弦。
治法：活血化瘀，止血调经。
方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加三七粉、茜草炭、炒蒲黄。
桃红四物汤：桃仁，红花，熟地黄，白芍，当归，川芎。
加减：若崩漏患者月经久闭不行，B超提示子宫内膜较厚者，加川牛膝、泽兰、莪术活血通经；少腹冷痛，经色黯黑夹块，为寒凝血瘀，加艾叶炭、炮姜炭温经涩血止血；血多者，暂去当归、红花，加乌贼骨、仙鹤草、血余炭收涩止血；口干苦，血色红而量多，苔薄黄者，为瘀久化热，加炒地榆、贯仲炭、夏枯草凉血止血；气血虚兼有瘀滞者，改用八珍汤加益母草、鸡血藤、香附调补气血，化瘀生新。
2．血止期调周复旧
2.1．辨证求因、治本调经 在崩漏发病过程中常因病机转化而气血同病，多脏受累，甚而反果为因，故在治疗过程中除要辨证求因、审因论治外，更要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。一般说来，可在血止后根据患者不同年龄运用中药调整周期，多以调补肝肾佐以理气和血之法，方用大补元煎合寿胎丸、二至丸加减；通过B超监测卵泡发育接近成熟时，佐以活血通络之品，如茺蔚子、红花、路路通、鸡血藤、丹参等，同时酌加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳。如BBT监测体温上升，说明已排卵，此时当温肾暖宫，调肝养血以维持黄体功能，方用加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）化裁，药用肉苁蓉、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、当归、桑寄生、淫羊藿、艾叶、台乌、巴戟天、砂仁等。罗教授临床还常用罗老经验方补肾调经汤以补肾健脾，扶阴配阳、固护冲任，药用熟地黄、黄精、制首乌、枸杞 子、菟丝子、桑寄生、续断、金樱子、鹿角霜、党参、白术、炙甘草。
2.2．中药周期疗法 中药调整月经周期节律法简称“调周法”。“调周法”周期性用药的原则为：行经期，着重活血调经，根据经量多少随证用药；经后期着重补益肝肾养阴填精血，促进卵泡发育成熟；经间期着重理气活血，促进阴阳转化，诱发排卵；经前期着重补肾助阳，维持黄体功能；一般连续治疗3～6个周期，可望逐渐建立正常月经周期，并恢复排卵。临床运用“调周法”时，应根据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和调理气血为治疗大法，调经治本[3]。用中药周期调经和促排卵时，要针对卵泡发育和排卵障碍的根本原因，借助卵巢功能检查的方法动态监测卵泡发育、成熟与排卵情况，适时调整方药。若仅通过简单机械地计算周期时间来用药，则可能难以收到预期的治疗效果。
2.3．确定复旧的目标 治疗崩漏还应结合患者的年龄与生育情况来确定治疗所要达到的最终目标。如治疗青春期崩漏的目标是使肾气充盛，冲任气血充沛，建立月经周期；治疗育龄期崩漏的目标是使肾气平均，肝肾精血旺盛，生殖功能正常，恢复卵巢排卵功能与月经的周期；治疗更年期崩漏的目标则是重在减少出血量，恢复肾的阴阳平衡，促使肝肾、脾肾、心肾功能协调，延缓衰老进程。[4]
四、诊疗流程图
五、崩漏预后
崩漏就病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难” (《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》)。就其疗效而言，止血塞流稍易，调经复旧较难。正如《女科证治约旨》所谓“崩中者势急症危，漏下者势缓症重，其实皆属危重之候”。崩漏虽属妇科危急重症，但只要治疗得当，并坚持善后调理，预后一般较好。
朱玲
