罗颂平教授治疗卵巢功能减退的学术思想
卵巢功能减退包括卵巢储备功能下降（Diminished Ovarian Reserve ，DOR）、早发性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency ，POI）及卵巢早衰（Premature Ovarian Failure POF）。卵巢储备功能下降（DOR）是指卵巢内始基卵泡的储备能力下降，包括可募集卵泡数量减少，或质量下降，导致女性出现过早绝经或生育能力降低的可能，窦卵泡数减少（AFC≤5-7个），抗苗勒管激素水平降低（AMH＜1.1μg/L），基础卵泡刺激素水平升高（月经期2-3天测定，间隔1个月，2次基础FSH＞10mIU/mL)。早发性卵巢功能不全（POI）是指女性40岁之前因卵巢功能减退而导致的月经异常，月经稀发或闭经持续4个月及以上，基础FSH＞25mIU/mL（月经期2-3天测定，间隔1个月2次或以上) （2016年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）POI诊治指南），如果25mIU/mL＞基础FSH＞15mIU/mL，称为亚临床POI（2017年POI临床诊疗中国专家共识），如果FSH＞40mIU/mL，称为卵巢早衰（POF），可伴有雌激素降低及绝经相关症状。属于POI的终末期。
该类疾病属于中医“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕症”等疾病范畴。
该类疾病大多原因不清，与染色体、免疫因素、医源性因素（手术、放疗、化疗等）、环境因素（吸烟等）等可能有关。发病率为1-3%。
（一）罗颂平教授对卵巢功能减退病机特点的认识
罗颂平教授认为卵巢功能减退的病机特点是肾脾不足，肝郁血虚，以肾虚为本，兼脾虚肝郁，血虚血瘀。
肾脾不足，天癸不充，冲任虚损是卵巢功能减退病机基础。肾为先天之本，主藏精，内寓元阴元阳，阴是精的物质基础，阳是精的化生动力。《素问·六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为天癸之源，冲任之本。肾气盛则天癸至而促使任脉通，太冲脉盛，则月事以时下，阴阳和而能有子。《傅青主女科》明确指出：“经水出诸肾”，又说：“经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之”。肾藏先天生殖之精，精能化血，为月事来潮之根本，为种子孕育的基础。卵巢的功能活动体现了肾所藏之生殖之精的功能活动。女子以血为本，脾为后天气血生化之本，是五脏功能活动的保障，是维系肾中元阴元阳充盛的保障。脾气不健，气血生化匮源，无力充养先天，致肾虚天癸不足，冲任失养，月经、孕育的异常。肝藏血，主疏泄，肾藏精，主生殖，精血相资，互化同源，肝肾同源。冲为血海，任主胞胎，精血下注以养冲任。肝为体阴用阳之脏，肝的用阳须赖体阴充盛，肝藏血不足可影响肝的疏泄功能，肝气郁滞，肝郁化火，劫耗阴血，女子以血为本，经、孕、产、乳均以血为用，易出现血虚肝郁；先天禀赋不足，则肾精不充，后天损伤消耗，则肾精过耗。肝阴与肾阴互相滋生充养，肾阴不足常可导致肝阴亏损，肝阴不足也会使肾阴亏损，继而导致肾精亏虚。女子七七肾气虚，天癸竭，地道不通，形坏无子，而卵巢功能减退的女性未及七七却已天癸衰竭，经迟、经少、经闭、不孕等，罗教授认为主要责之于肾脾不足，肝郁血虚，以肾虚为本，兼脾虚肝郁，血虚血瘀。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“肾脉微涩，为不月”。张景岳对此有精辟论述：“血枯……枯竭也……枯竭者，因冲任之亏败，源断其流也。凡妇女病损，至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯，枯之为义，无血而然。故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以食饮减少，或以亡血失血，及一切无胀无痛，无阻无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。”阐述月经停闭不行的病机特点是冲任亏败，源断其流。肾为天癸之源，冲任之本，脾为后本之本，气血之源，精血同源，肝肾同源，肾脾不足，肝郁血虚，以肾虚为本，兼脾虚肝郁，血虚血瘀是卵巢功能减退的病机特点。病变脏腑涉及肾、脾、肝。
（二）罗颂平教授对卵巢功能减退的治疗特色
罗颂平教授治疗卵巢功能减退中以补肾健脾，疏肝养血为法，肾肝脾同调，补血和血，资天癸，填冲任，充胞宫，改善内分泌功能和生殖功能。
1.滋肾温肾，养冲调冲
肾为先天之本，主藏精。《素问·六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为天癸之源，冲任之本。肾气盛则天癸至而促使任脉通，太冲脉盛，则月事以时下，阴阳和而能有子。《傅青主女科》明确指出：“经水出诸肾”，又说：“经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。”肾内寓真阴真阳，阴阳互根互化，阴在阳的温化之下，化生天癸，阳在阴的濡养之下，变化天癸，使经潮子嗣。卵巢的功能活动体现了肾内寓真阴真阳，即元阴元阳的功能活动。先天禀赋不足，则肾阴不充，肾阳不盛，后天损伤消耗，则肾阴过耗，肾阳过损，天癸匮竭，冲任虚惫，胞宫胞脉失荣，经血无源，卵巢功能过早衰竭，出现月经稀发、月经过少、闭经、不孕等症。
滋肾温肾，养冲调冲是治疗卵巢早衰的基础，正如张景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”，临床上罗教授常用左归丸、归肾丸之类，滋肾常用熟地黄、紫河车、山萸肉、黄精、制首乌、枸杞子，温肾常用菟丝子、巴戟天、仙灵脾、续断、桑寄生等，务求精生阴阳调，冲任盛，卵巢功能振奋、恢复，经调子嗣。
2.健脾活血，气血同理
脾为后天之本，气血生化之源，脾化生精微充填先天之肾，化生血液藏之于肝以养肝及其他脏腑，使冲任充盛，胞宫充盈，经调子嗣。现代社会高强度、快节奏，工作加班加点，甚至经常熬夜，劳逸失常，饥饱失度，对于一些女性来说已是常态，劳伤心脾，影响营血的生化，从而导致天癸失充，冲任失养，胞宫胞脉失荣，月水匮乏，卵巢功能减退，出现月经稀发、月经过少、闭经等症状。
卵巢功能减退的治疗虽以补肾填精为基础，但须重视补后天以助先天，常用党参、黄芪、白术益气健脾，陈皮、砂仁行气助运，且妇人以血为本，通过后天健运化生气血，才能保证气血充沛，“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳”（《景岳全书·妇人规》），但血贵在流动灵运，罗教授常在补气行气的基础上配伍活血养血之品如鸡血藤、丹参、当归等以助调理气血，补气促血行，行气助血运，气血健旺，气血调畅，濡养冲任，冲任通畅，胞宫充盈有度，振奋卵巢功能，则经调子嗣，正如张景岳所言：“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室，知斯二者,则尽善矣。”（《景岳全书·妇人规》）
3.疏肝养血，心身同调
血虽与心、肝、脾、肾有关，但与肝关系最为密切。肝藏血，主疏泄，肾藏精，主生殖，精血相资，互化同源，肝肾同源。冲为血海，任主胞胎，精血下注以养冲任。肝为体阴用阳之脏，肝的用阳须赖体阴充盛，肝藏血不足可影响肝的疏泄功能，肝气郁滞，肝郁化火，易劫耗阴血，女子经、孕、产、乳均以血为用，易出现血虚肝郁；肝气郁结，导致藏血、疏泄功能失常，血脉失畅，影响天癸、冲任的功能，卵巢功能受损，月事孕育失常。肝气郁结，气血不畅，郁久化火，暗耗营血，血不养精，不能滋肾而致肾虚。肝经郁滞，横克脾土，脾气不足，肝肾亏虚，肝郁脾虚，冲任失养失畅，胞宫充盈失度，卵巢储备功能低下、衰竭，出现月经稀发、月经过少、闭经、不孕。
罗教授治疗卵巢功能减退在补肾填精调阴阳、健脾活血调气血的基础上，常选用郁金、柴胡、香附、素馨花配合白芍，疏肝柔肝和肝用，配伍鸡血藤、当归、阿胶等养血和血，使肝血足、肝气畅，冲任充，胞宫畅，振奋卵巢功能，经调子嗣。罗教授认为身心同治是该病重要的治疗原则。
罗教授治疗卵巢功能减退在补肾填精调阴阳的基础上，借补脾以补心充心气，借活血养血以养心调血。交能心肾，常用远志、茯神、莲子配伍方中，并借补气药物黄芪、党参之升，配伍养阴药物熟地、山萸肉、酸枣仁之降，交通心肾，薛雪曰：“欲求心肾相交，无非寻常日用间，心欲宁，肝欲和、肾欲实”，则血调冲任得养，卵巢功能恢复，胞宫充盈有度，经调子嗣。
罗教授治疗卵巢功能减退以补肾调阴阳为基础和核心，五脏同治。补肾善于“阳中求阴”、“阴中求阳”，注重调节肾中的阴阳平衡；治疗中配合补益后天、调畅气血以助健旺先天；针对该病患者年龄特点及病程长，因病致郁，因郁而加重病情的特点，在疏肝养血以助填精调冲任的同时，注重身心同治。
卵巢功能减退诊疗方案
（含卵巢储备功能下降、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰）
一、相关概念
卵巢储备功能下降（Diminished Ovarian Reserve ，DOR）、早发性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency ，POI）及卵巢早衰（Premature Ovarian Failure POF）都属于卵巢功能减退。
1. 卵巢储备功能下降（DOR）：是指卵巢内始基卵泡的储备能力下降，包括可募集卵泡数量减少，或质量下降，导致女性出现过早绝经或生育能力降低的可能，窦卵泡数减少（AFC≤5-7个），抗苗勒管激素水平降低（AMH＜0.5～1.1μg/L），基础卵泡刺激素水平升高（月经期2-3天测定，间隔1个月，2次基础FSH＞10mIU/mL)。
2. 早发性卵巢功能不全（POI）：是指女性40岁之前因卵巢功能减退而导致的月经异常，月经稀发或闭经持续4个月及以上，基础FSH＞25mIU/mL（月经期2-3天测定，间隔1个月2次或以上) （2016年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）POI诊治指南），如果25mIU/mL＞基础FSH＞15mIU/mL，称为亚临床POI（2017年POI临床诊疗中国专家共识）。
3．卵巢早衰（POF）：是指40岁前的女性卵巢功能过早衰竭，闭经持续4个月及以上，基础FSH水平大于40mIU/mL（间隔1个月2次或以上)，同时伴有雌激素降低及绝经相关症状。属于POI的终末期。
该类疾病属于中医“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕症”等疾病范畴。
该类疾病大多原因不清，与染色体、免疫因素、医源性因素（手术、放疗、化疗等）、环境因素（吸烟等）等可能有关。
中医病机特点是肾精早虚，天癸早竭，冲任早衰。以肾虚为本，兼脾虚肝郁，血虚血瘀。
二、诊断标准
1.卵巢储备功能下降的诊断标准
参照文献拟定：
（1）月经稀发,或月经量少,或闭经,或不孕等
（2）AFC≤5-7个，或AMH＜1.1μg/L ，或bFSH＞10 mIU/mL
诊断必须包含（1），(2)中任一一项的条件即可
2.早发性卵巢功能不全的诊断标准
参照2016年1月欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）POI诊治指南及2017年POI临床诊疗中国专家共识拟定：
（1）年龄＜40岁；
（2）月经稀发,甚至闭经；
（3）伴或不伴有围绝经期症状，如面色潮红、烘热汗出，性情烦躁，失眠，性欲减退等。
（4）2次或以上FSH>25mIU/mL（2次检查间隔1个月以上）。
诊断必须包含（1）、（4）的条件, (2)满足其中一项即可。
另：亚临床早发性卵巢功能不全的诊断标准参照2017年POI临床诊疗中国专家共识拟定：
（1）年龄＜40岁；
（2）月经稀发,甚至闭经；
（3）伴或不伴有围绝经期症状，如面色潮红、烘热汗出，性情烦躁，失眠，性欲减退等。
（4）2次或以上25mIU/mL＞基础FSH＞15mIU/mL（2次检查间隔1个月以上）。
诊断必须包含(1)、（4）的条件, (2)满足其中一项即可。
3.卵巢早衰诊断标准：
参照2007年人民卫生出版社“中华医学会编著·临床诊疗指南（妇产科学分册）”及“十一五”规划教材《中医妇科临床研究》拟定。
（1）年龄<40岁
（2）闭经>4个月。
（3）伴或不伴有：潮热、烘热、出汗、情绪改变、心悸失眠、胸闷头痛、记忆力减退、腰腿酸痛、性欲低下、生殖器官萎缩等不同程度的围绝经期综合征。
（4）2次或以上FSH>40mIU/mL和或LH>30mIU/mL，E2<73.2pmol/L（2次检查间隔1个月以上）。
其中(1)、(2)、(4)为必备条件。
三、辨证论治
1.中药
（1）肾精不足
主要证候：月经推迟、稀发、量少、甚或月经停闭不行。平时带下少，阴道干涩，性交疼痛。皮肤松驰，头晕耳鸣，烦躁，早醒眠差，腰膝酸软，舌淡红苔白，脉细关弦。
治法：补肾填精。
方药：补冲调经方（DOR）（罗颂平经验方）
菟丝子20，女贞子15，巴戟天15，山萸肉15，当归10，白芍15，党参15，白术15，丹参15，石菖蒲10，柴胡10，郁金10
方中女贞子、山萸肉、当归、白芍补肝肾阴血；菟丝子、巴戟天温补肾阳，合补阴药，阳中求阴，增强补肾填精的作用；党参、白术益气健脾，补后天助先天；柴胡、郁金疏肝解郁；丹参养血活血；石菖蒲通窍活血，共达补肾健脾，补气养血，通窍活血，补冲调经之功。
若烘热汗出，心烦易怒者，为阴虚火旺，可加知母、地骨皮滋阴降火。若情绪低落，胸胁不舒者，为肝郁肾虚，可加合欢花疏肝解郁。若头目眩晕者，为阴虚肝旺，可加天麻、钩藤养阴平肝。若失眠早醒者，为心肾不交，可加莲子、远志宁心安神，交通心肾。
（2）脾肾阳虚
主要证候：月经推迟、稀发、量少、甚或月经停闭不行。不孕。腰膝酸软，皮肤松驰，面目肢体（尤以下肢为甚）浮肿，形寒肢冷，便溏，尿频失禁，舌淡苔薄，脉沉细无力。
治法：温补脾肾，填精养血。
方药：温肾益精汤（罗颂平经验方）
菟丝子20，巴戟天15，桑寄生20，续断15，黄精15，山萸肉10，山药30，党参20，黄芪20，白术15
方中菟丝子、桑寄生、续断、巴戟天温肾固冲；黄精、山萸肉肝明之阴，使阴阳互根；党参、黄芪、白术、山药益气健脾，补后天以助补先天。
加减：
若面目肢体肿胀者，为阳虚失其气化，可加桂枝、泽泻温阳化气。
若便溏尿频者，为阳虚火衰，加仙灵脾、芡实、金樱子助阳固涩。
（3）肾虚血瘀（精枯血瘀）
主要证候：月经推迟、稀发、量少、甚或月经停闭不行，阴道干涩。不孕。潮热汗出，形体羸瘦，两目黯黑，饮食减少，舌暗苔白，脉细。
治法：补肾填精，养血活血。
方药：益精活血方（罗颂平经验方）
菟丝子20，女贞子15，巴戟天15，山萸肉15，当归10，紫河车5-10，党参15，黄芪15-20，白术15，丹参15，石菖蒲10，郁金10
方中女贞子、山萸肉、当归、紫河车补肾填精；菟丝子、巴戟天温补肾阳，合补阴药，阳中求阴，增强补肾填精的作用；党参、黄芪、白术益气健脾，补后天助先天；郁金疏肝解郁；丹参养血活血；石菖蒲通窍活血，共达补肾填精，养血活血之功。
加减：
若食谷难消，为脾运失健，可加木香、陈皮健脾消食，行气助运。
2.膏方
（1）肾精不足：养血育麟膏，滋阴养血膏
（2）肾虚肝郁：解郁养血膏合养血育麟膏或滋阴养血膏
（3）脾肾阳虚：调经养血膏，养血育麟膏
四、其他治法
1.针灸：
（1）肾精不足：百会 神庭 印堂 阴三针（关元 归来 三阴交）血海 中极气海 归来
（2）肾虚肝郁：百会 神庭 印堂 阴三针
（3）脾肾阳虚：阳陵泉 地机 阴陵泉 太溪 足三里
补法。10次为1疗程，休息5-7天进行下一疗程。
可配合灸神阙穴及贴耳穴。
2.西药：治疗3个月仍月经未潮，排除妊娠后，可用性激素补充治疗。雌激素合后周期性孕激素，即雌激素每周期应用21日，如戊酸雌二醇，结合雌激素等，后12-14日加用孕激素，如地屈孕酮、黄体酮胶囊等，或雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片。
五、疗效判定
参照《中医病症诊断疗效标准》制定。
治愈：治疗后月经来潮，维持3个月经周期以上正常行经，临床症状（潮热、烘热、出汗、情绪改变、心悸失眠、胸闷头痛、记忆力减退、阴道干涩等）消失，性激素水平恢复正常，或成功妊娠（未接受赠卵）
好转：治疗后月经恢复来潮，但月经周期未正常，临床症状减轻，或性激素水平改善。
无效：治疗后月经未见来潮或临床症状无变化，性激素水平无改善或加重。
六、预后
DOR及亚临床POI积极治疗，预后可，POI及POF生育预后差，自然受孕的概率低。本病患者因服药时间长，故需定期监测肝、肾功能及乳腺。
附：卵巢功能减退诊疗方案流程图（含卵巢储备功能下降、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰）
