复发性外阴阴道假丝酵母菌病诊疗方案
一、相关概念
复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)是指1年内有症状并经真菌学证实的VVC（vulvovaginal candidiasis,VVC)发作4次或以上者[1]。2021年7月美国CDC指南将RVVC定义为1年内有3次或更多次有症状的VVC[2]。
该类疾病属于中医“带下病”、“阴痒”等疾病范畴。
该类疾病的发生是假丝酵母菌在宿主外阴、阴道以及阴道环境相互作用的结果。宿主阴道微生态失调、阴道局部免疫失衡、糖代谢异常以及假丝酵母菌致病毒力改变均与其反复发病有关。
中医病机特点是病性多虚实夹杂，“正虚湿伏”为RVVC 的主要病机[3]。脾虚肝郁、湿热蕴带；肾虚血瘀，湿瘀结带；脾肾阳虚，寒湿凝带；肝肾阴虚，虚热扰带。
二、诊断标准
1.复发性外阴阴道假丝酵母菌病的诊断标准
参照2012年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定的《外阴阴道念珠菌病诊治规范修订稿》[4]及第9版《妇产科学》[1]拟定：
VVC:对有阴道炎症症状或体征的妇女，若在阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊为VVC。
(1)症状:外阴瘙痒、灼痛，性交痛以及尿痛，部分患者阴道分泌物增多，阴道内可见较多的白色稠厚如凝乳或豆腐分泌物，可呈凝乳状。
(2)体征:外阴红斑、水肿，常伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落。阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。
(3)实验室检查:10％氢氧化钾溶液湿片法或革兰染色检查分泌物中有无芽生孢子或假菌丝。
RVVC：若一年内有症状并经真菌性证实的VVC发作3次或以上者，诊断为RVVC[2]。
三、发作期辨证分型
发作期患者阴道分泌物量多，伴外阴阴道局部瘙痒症状。
证型：以湿热证为主。
症见：带下量多，色黄，质稠，或如乳状，或如豆渣状，或外阴阴道瘙痒不适，舌略红，苔黄腻，脉滑或数或弦滑。
治法：清热利湿止带，佐以健脾
处方：罗氏茵陈败酱汤[5]。
方药：绵茵陈25g 败酱草30g 冬瓜仁30g 薏苡仁30g 淮山30g 金樱子30g 银花藤30g 茯苓20g 麦冬15g 黑栀子15g。
熏洗方：防风20g 白矾20g（冲）蛇床子30g 荆芥30g 黄柏30g 海桐皮30g 蒲公英30g 大飞扬30g 仙鹤草30g。
强化治疗：7-14的阴道局部治疗或每三天口服氟康唑150g（第1、4、7天，共3次）。
四、缓解期辨证分型
主证：肝郁脾虚湿阻证
兼夹证：兼湿热证、肾虚证、血瘀证、肝郁证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证
主要证候：带下量多，色白或者淡黄，质稀薄，如涕如唾，绵绵不断，无臭味，阴道瘙痒不适，面色萎黄，四肢倦怠，脘胁不舒，多叹息，纳少便溏，舌淡红，有齿印，苔白或腻，脉弦细缓。
治法：疏肝健脾，祛湿止带，预防频复。
方药：主方以罗氏疏肝健脾止带方加减
炒白术15g 山药15g 太子参15g 白芍15g
车前子10g 苍术10g 甘草6g 陈皮6g
牛膝15g 柴胡6g 鸡血藤30g 茯苓15g
方中太子参、白术益气健脾，山药专补任脉之虚，又能利水，苍术、茯苓、陈皮燥湿行气运脾，既助脾健，又行脾湿，车前子泻肾浊，使肾中湿浊得祛，肾之闭藏得复，柴胡疏肝解郁，白芍柔肝养阴，鸡血藤活血养血、润肤止痒，牛膝引药下行，合柴胡调肝气。全方共达健脾益肾，固带调肝，祛湿泻浊之功，使水湿灵动而不滞留，肃清余湿，固护正气，使清阳得升，带下自止，防湿复入而不反复发病。
（1）若情绪低落，胸胁不舒者，为肝郁较重者，或加郁金10g疏肝解郁，酌加花类药物，如素馨花、合欢花、玫瑰花等。
（2）若湿热重者，身体困重，带下量多，色黄绿者，可加用茵陈15g和（或）炒栀子10-15g和（或）布渣叶15g、败酱草15g。
（3）若兼有肝肾阴虚者，且阴虚火旺者，症见：阴部瘙痒，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口燥，或烘热汗出，失眠多梦等，可加用二至（女贞子、墨旱莲），或酌加加知母5g，黄柏5g，黄柏清肾中之火，肾与任脉相通以相济，解肾中之火，即解任脉之热也；或加用丹皮10g，地骨皮15g；补任脉之虚，清肾火之炎，阴复火去则瘙痒可宁。
（4）若兼有肾虚证者，症见：头晕耳鸣，腰膝酸软，可加用减味寿胎丸，杜仲10-15g，功能补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿；桑寄生10g、续断10g、菟丝子10g滋补肝肾。
（5）若兼脾肾阳气虚者，症见面色晄白，形寒肢冷，便溏等，可加用巴戟天10-15g（安五脏，补中，得太阴之土气，土气盛，则安五脏而补中）、白芷10g散寒除湿。
（6）若兼有瘀象，偶有阴部瘙痒刺痛，面色晦暗，两目黯黑，舌淡暗，有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩，加用鸡血藤活血养血、润肤止痒，以防风祛风渗湿止痒。
方中以桑寄生、续断、菟丝子滋补肝肾，黄柏清肾中之火，山药、芡实专补任脉之虚、又能利水，加白果引入任脉之中，车前草去肾之邪水及脾之积湿，酌加白鲜皮止痒。全方补任脉之虚，清肾火之炎，阴复火去则瘙痒可宁。
中药巩固治疗服用时间：月经干净后开始服用，共服用2周。
2.膏方
（1）肝郁脾虚：健脾养血膏、解郁养血膏
（2）脾肾气虚：调经养血膏
（3）兼肝肾阴虚：滋阴养血膏、养血育麟膏
3.药膳
（1）偏脾虚：五指毛桃，黄芪，陈皮，四神汤，猪骨；每周1-2次
（2）偏阳虚：五指毛桃，黄芪，巴戟天，陈皮，四神汤，鸡肉；每周1-2次
（3）偏阴虚：巴戟天，杜仲，枸杞，四神汤，鸭肉；每周1-2次
（4）偏肾虚血瘀：巴戟天，杜仲，田七，四神汤，鸡肉；每周1-2次
五、其他治法
1.针灸：
主穴：太冲（肝）、太白（脾）、太溪（肾）、侠溪（胆）、束骨（膀胱）。
配穴：脾气虚，加足三里、气海；肾虚，加关元；阴痒，加蠡沟。
2.外治：可配合中药沐足、雷火灸及贴耳穴。
2.西药：
诊疗原则包括强化治疗和巩固治疗。根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。
强化治疗可在口服或局部用药方案中任选一种，具体方案如下：
（1）口服药物
伊曲康唑200mg，2次/d，共2-3d。
氟康唑150mg，3d后重复1次。
（2）阴道用药
咪康唑栓400mg，每晚1次，共6d。
咪康唑栓200mg，每晚1次，共7-14d。
克霉唑栓500mg，3d后重复1次。
克霉唑栓100mg，每晚1次，共7-14d。
巩固治疗：鉴于目前国内、外没有成熟的方案，下列方案仅供参考。
（1）口服用药
氟康唑150mg 每周1次，共6个月，小剂量、长疗程达6个月。
（2）阴道用药
咪康唑栓400mg，每晚1次，每月3-6d，共6个月。
克霉唑栓500mg，1次/月，共6个月。
六、疗效判定标准[6]
痊愈：于随访期间全部症状、体征消失，假丝酵母菌镜下检查阴性，VVC临床评分减分率为 100%；
显效：于随访期间症状、体征大部分消失，假丝酵母菌镜下检查阴性，70% ≤VVC临床评分减分率＜100%；
好转：于随访期间症状、体征部分消失，假丝酵母菌镜下检查阴性，40%≤VVC 临床评分减分率＜70%；
无效：于随访期间症状、体征未减轻或加重，假丝酵母菌镜下检查阳性，VVC 临床评分减分率＜40%。
VVC临床评分减分率 =(用药前评分-用药后评分)/用药前评分×100%。
七、预后
RVVC积极治疗，预后可，本病患者因服药时间长，故需定期监测肝、肾功能。
附：RVVC诊疗方案流程图
复发性外阴阴道假丝酵母菌病诊疗方案流程图
