罗颂平教授治疗复发性流产的学术思想
复发性流产（Recurrent spontaneous abortion, RSA）是指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失，其发生率为１％～５％。《2020年自然流产诊治中国专家共识》中建议将连续发生SA2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为 RSA，包括连续发生的生化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。中医称RSA为滑胎，指凡堕胎、小产连续发生3次或以上者[11]。吴谦曰“若怀胎三五七月无故而胎自堕者,至下次受孕亦复如是,数数堕胎则谓之滑胎”(《医宗金鉴·妇科心法要决》)。分析其原因，“有屡孕屡堕者，由于气血不充，名曰滑胎”（《叶氏女科证治·滑胎》）。
一、罗颂平教授对复发性流产病机特点的认识
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，但临床上检查过度的情况不少见。目前西医治疗RSA有黄体支持治疗、抗血栓治疗、免疫治疗等，但治疗措施尚存在争议，因RSA病因复杂，常原因不明，使治疗的针对性受限，且流产发生在早期妊娠多见，而早孕期正是各器官分化的关键时期，是药物致畸的敏感期，故用药比较受限。目前仍是经验用药更多。
罗颂平教授认为主要针对可能引起RSA的因素进行筛查，如遗传因素、解剖因素、内分泌因素、免疫功能障碍因素、血栓前状态、全身因素、环境因素等，但不是每个患者都能查找到明确的原因。夫妇双方染色体检查，有条件最好对流产胚胎的染色体进行检查，必要时遗传学咨询。B超了解子宫形态，有无子宫占位性病变，经前7天B超检测子宫内膜血流指数，对于中期妊娠流产的RSA，怀疑子宫中隔的行宫腔镜检查。查性激素、甲状腺功能。让病人自测基础体温（BBT），简便实用，可重复多次。可查封闭抗体，尤其早期RSA者，查抗磷脂抗体等。
罗教授认为肾脾虚弱，气血不足，肝郁血瘀，冲任不固是RSA的病机特点。肾主生殖，肾主系胎。先天不足，或后天房劳、金刃、堕胎等所伤，致肾虚固摄失司，冲任失养，系胎无力；屡孕屡堕者，反复殒堕，复伤肾气，致肾虚更甚，系胎更弱，RSA反复出现。脾主统摄，主运化，主气血生化。先天不足，可致后天不健，或饮食损伤、劳倦太过，致脾气虚弱，气血生化无源，气血不足，不能载胎养胎，且不能充养先天，致肾脾虚弱，系胎载胎养胎无力，则殒堕频作，RSA反复出现。而屡孕屡堕，加重患者恐惧焦虑心理，血虚肝失所养，肝体阴基础不足，影响肝之疏泄，致肝气郁结，气滞血瘀，且殒堕反复出血，离经之血便是瘀血，均易致瘀血阻滞。可于未孕时出现月经异常，艰于受孕。
二、罗颂平教授对复发性流产的诊治思路
罗教授主张对RSA患者预培其损，认为未对其原因进行辨析，未进行整体调理就急于妊娠，往往可能导致流产再发，所以孕前的病因辨析及积极调理与孕后的安胎治疗同等重要。
孕前调理的目的是去因固本。对月经异常的患者须重在调经，调经以补肾健脾为主，对小卵泡排卵、黄体功能不全者以补肾健脾，疏肝解郁为主，对于多囊卵巢综合征者以祛湿化痰，补肾健脾为主。卵泡发育的情况直接影响受孕率及妊娠结局。在用阴道B超监测排卵的过程中，发现若卵泡直径小于18mm，虽然也能排卵、受孕，但受孕率低，即便受孕也易出现自然流产，因为卵泡发育不良，也会影响黄体功能，所以，促进卵泡完全发育成熟对避免自然流产具有重要意义。罗教授认为小卵泡的产生主要与肾精不足关系密切。肾主生殖，为冲任二脉之本。肾中阴精充足，才能使天癸旺，冲任通盛，精以化气，阳有所充，卵泡既有生长的物质基础，又有发育的动力，卵泡才能发育充分。肾精的充盛使胞宫能广聚脏腑之血而得以濡养，子宫内膜得以适时增长，如播种前之肥沃土地。若肾精衰弱，精不化气，不仅卵泡失其生长的基础，也失其生长的动力，天癸难充，冲任不足，难以摄精成孕，即便勉强成孕，也致胎气薄弱，胎难成实，而终至屡孕屡堕。常用熟地、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子等滋肾填精，佐以菟丝子等温肾助阳之品以阳中求阴，温阳化气，使阴得阳升而泉源不竭，寓补肾精于调肾之阴阳平衡之中，配合补肾气之续断、桑寄生平调阴阳；如偏阴虚内热，则伍石斛、地骨皮清虚热，如肾阳不足，腰酸腰痛夜尿明显者，则伍狗脊、益智佳、覆盆子等补肾助阳、强腰健肾。脾为后天之本，气血生化之源，故常伍党参、白术、淮山、黄芪等益气健脾之品补后天以助先天，如脾不运湿，湿浊内停，便溏苔腻者，白术炒用，并选配苍术、藿香、炒白扁豆等运湿健脾。患者由于多次的流产，常易出现抑郁、焦虑的肝气郁结之征，常选配柴胡、郁金、素馨花等疏肝解郁，肝郁则肝藏血功能失调，易因郁致瘀，且久病多瘀，故常伍丹参、鸡血藤、当归等养血活血。失眠者常伍远志、酸枣仁交通心肾、养心安神。在促卵泡生长同时，也促进子宫内膜的适时生长。用药过程中，通过基础体温和B超监测卵泡的发育情况及子宫内膜的情况，经过至少3个周期的调整，同时基础体温有典型双相，B超监测卵泡长到18mm后排卵，排卵期子宫内膜可达9mm以上，则让患者试孕，排卵期后仍继续中药补肾健脾治疗。
对于RSA患者，也要求其配偶检查精液，如精液质量差，也建议同期调理，所谓男精壮，女经调，种子之道也。总之，对于卵泡发育不良者，以滋肾填精为主，佐以温肾阳、健脾气、行气血之品，使天癸有所养，冲任二脉有所充，促进卵泡的生长和成熟，同时促进子宫内膜的生长，为妊娠创造有利的内环境。
对于子宫内膜薄、子宫内膜血流指数提示血流阻力大者，在补肾健脾的基础上，配合活血养血，疏肝行气。对于子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症者，以活血化瘀、软坚散结为主，兼补肾健脾，以祛邪不伤正，扶正以助祛邪，使正安邪却。该阶段总的治疗原则是，扶正祛邪兼顾，扶正的目的是为了培本，培肾脾之本，培系胎养胎之本，祛邪的目的是尽量去除诱因，或调节正邪间的平衡，减少致病因素（邪气）对妊娠的影响。该阶段调理可监测BBT、B超监测卵泡的发育、排卵及子宫内膜，帮助指导适时受孕，且帮助患者疏导恐惧焦虑的情绪。
孕后安胎。受孕后积极安胎治疗，安胎以补肾健脾、补气养血为基本，适当配合疏肝活血。对黄体功能不全者，以温肾阳，补肾气为主，子宫内膜薄者：大补气血，补气活血，妊娠合并子宫肌瘤者，早孕以补肾健脾为主，消癥为辅，中孕以后补消兼顾，适当增加化瘀消癥之力。并叮嘱患者禁性生活、多卧床休息，定期监测血HCG及孕酮水平，适时B超了解着床部位及胚胎生长发育情况，一般安胎至超过既往流产时限2周以上，有的甚至安胎至孕12周。
三、罗颂平教授对复发性流产的诊治特色
罗颂平教授治疗复发性流产重视补肾健脾、重视大补气血、重视疏肝活血。偏肾气虚者常以减味寿胎丸（菟丝子、桑寄生、续断）为基本方，偏肾阴虚者以减味寿胎丸配伍二至丸，或黄精、山萸肉、白芍，偏肾阳虚者以减味寿胎丸配伍覆盆子、金樱子、巴戟天、狗脊；健脾益气以四君子汤加黄芪为基本方；疏肝解郁常配合柴胡、郁金、素馨花、合欢花；活血喜用丹参、鸡血藤，养血活血；大补气血常以人参、阿胶、陈皮另炖，多在孕后使用，使气血充足，载胎养胎有保障。重视预培其损，孕前重补益肾脾、疏肝活血；孕后重补益肾脾、大补气血。
其治疗特点是用药轻灵，以平为期。补肾以补肾气为主，兼顾肾中阴阳平衡。
由于岭南全年气温较高，雨水充沛，容易导致湿热为患，气阴损耗。所以兼湿或湿热者，用药祛湿不助热，常用苍术、藿香、佛手，清热不伤中，常用茵陈、黄芩、布渣叶，布渣叶为岭南草药，具有清热化湿消食之功。气阴不足，阴虚内热者，常用地骨皮、石斛、麦冬，清热养阴。合并癥瘕者，如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤，常用橘核、荔枝核、醋鳖甲、牡蛎、风粟壳等软坚散结之品。
罗教授带领的团队基础研究表明补肾健脾安胎治法可改善黄体功能，提高孕激素水平,增加蜕膜PR表达；改善子宫内膜容受性，增加子宫内膜厚度，降低内膜下螺旋动脉血流阻力指数；改善妊娠免疫调节，调节TH1/TH2型细胞因子失衡，调节CD4/CD8比率，增强封闭效应；降低子宫平滑肌兴奋性等。
复发性流产诊疗方案
一、相关概念
复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）：指每次妊娠在28周以前自然终止，连续发生2次或2次以上。
该类疾病属于中医“滑胎”范畴。
复发性流产病因复杂，目前仍有一部分原因不明。主要原因包括胚胎因素，如染色体异常、遗传病等遗传因素，或物理、化学（如放射线、重金属、有机溶剂、药物），或感染病毒、弓形体等影响胚胎发育；母体因素涉及有子宫因素，如子宫形态异常、宫颈机能不全、子宫内膜容受性不良等，内分泌功能异常，如黄体不健、甲状腺功能异常等，免疫功能异常，如母-胎免疫应答地下或自身免疫损伤。
本病的中医病机特点是冲任损伤，胎元不固。以肾虚为本，多见脾肾两虚，气血虚弱，冲任不固，胎失所系，屡孕屡堕；或阴虚血热，或瘀血阻滞胞宫、冲任，冲任失调，胎失所养，屡孕屡堕。
二、诊断标准
参照中华妇产科杂志2016年1月51卷第1期《复发性流产诊治的专家共识》（中华医学会妇产科学分会产科学组）：与同一性伴侣连续发生2次或2次以上妊娠28周以前的胎儿丢失。
三、辨证分型
1.肾虚/脾肾两虚
主要证候：屡孕屡堕，或反复人流后高龄不孕， ART 后反复胎停。腰酸膝软，头晕耳鸣，面色晦暗。舌淡黯，或有齿印，脉沉细，尺弱。
治法：补肾健脾，益气养血，固摄冲任
方药：补肾健脾益气汤（罗颂平经验方）。
菟丝子 桑寄生 续断 山药 杜仲 金樱子 覆盆子 党参 黄芪 白术
方中菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、金樱子、覆盆子温肾固冲；党参、黄芪、白术、山药益气健脾，补后天以助补先天。全方合用，共达补肾健脾，益气养血，固摄冲任之功。
孕后兼血瘀，选加三七粉，鸡血藤，丹参活血化瘀。
2.阴虚血热
主要证候：屡孕屡堕，月经先期，量少，经色鲜红，口干口苦，烦躁失眠，大便秘结。舌红或边尖红，苔黄或少苔，脉弦滑数。
治法：滋阴清热，养血调冲
方药：固肾益阴汤（罗颂平经验方）。
枸杞子 女贞子 旱莲草 白芍 菟丝子 桑寄生 续断 山药 杜仲 金樱子 覆盆子
枸杞子、女贞子、旱莲草、白芍滋养肝肾之阴，补养冲任，菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、金樱子、覆盆子温补肾阳，固摄冲任，山药补益肾脾之气。全方合用，共达滋阴清热，养血调冲之功。
3.血瘀
主要证候：屡孕屡堕，素有盆腔包块或肌瘤病史，经行不畅，经色紫黯，有血块，小腹疼痛，腰酸下坠。舌暗红，脉弦。
治法：活血化瘀，补肾调冲
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）或归肾活血汤（罗颂平经验方）。
经后少腹逐瘀汤，经前或孕后归肾活血汤。
少腹逐瘀汤：小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂
小茴香、肉桂、干姜温里散寒；延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂活血止痛。全方合用，共达活血化瘀调冲之功。
归肾活血汤：熟地黄 山萸肉 菟丝子 枸杞子 山药 杜仲 巴戟天 鸡血藤 郁金 石菖蒲 丹参
熟地黄、山萸肉、枸杞子滋补阴血；菟丝子、杜仲、巴戟天温肾固冲，山药补益肾脾之气；丹参、鸡血藤活血养血，郁金行气解郁；石菖蒲燥湿化痰。全方合用，共达补肾活血之功。
四、治疗方案
预培其损，分期论治。强调孕前治疗，辨病与辨证结合；孕后安胎，治病与安胎并举。
1.备孕期
（1）辨证论治（同“辨证分型”）
（2）中成药：
肾虚/脾肾两虚：滋肾育胎丸、助孕丸、定坤丹；
阴虚血热：坤泰胶囊；
血瘀：桂枝茯苓丸（卵泡期用）
（3）膏方：
肾虚/脾肾两虚：养血育麟膏、调经养血膏；
阴虚血热：滋阴养血膏
血瘀：散结养血膏
2.孕期
（1）辨证论治
①肾虚/脾肾两虚——补肾健脾，固冲安胎——补肾健脾益气汤
偏于阳虚者，加补骨脂、狗脊温肾固冲；偏于血虚者，加熟地黄、山茱萸补益精血。
②阴虚血热——滋阴清热，养血安胎——固肾益阴汤
③血瘀——益气和血安胎——归肾活血汤
合并子宫肌瘤者，加橘核、荔枝核；合并宫腔积液，加仙鹤草，偏血热者，加二至丸、黄芩、地榆、地骨皮。
（2）中成药：滋肾育胎丸、助孕丸；
（3）膏方：安胎养血膏
五、疗效判定
参照《中医病症诊断疗效标准》制定。
治愈：正常分娩。
未愈：仍堕胎小产。
六、预后
复发性流产者需孕前积极查找病因，同时辨证调治，一旦发现妊娠立即安胎。对于染色体异常、遗传因素等不可修正因素者预后差，建议辅助生殖技术再配合中医药调治。
附：复发性流产诊疗方案流程图
