罗颂平教授治疗女性不孕症的学术思想

女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾有过妊娠，未避孕而又1年未再受孕者，称为不孕症。前者为原发性不孕，后者为继发性不孕。罗教授认为不孕症在治疗前须注意辨析病因，审因论治，并注意调节月经，经调子嗣。

一、辨析病因，分清虚实

男精壮，女经调，胞络通，有子之道也。精子、卵子健旺，生殖道通畅，是孕育的基本条件。不孕症夫妇应尽量查找导致不孕的原因，有的放矢，针对性地制定治疗方案。夫妇双方须同查同治，《格致余论·受胎论》：“男不可为父,得阳道之亏者也；妇不可为母，得阴道之塞者也。”原发性不孕的夫妇，男方检查精液的同时，女方可先检查排卵情况，尤其是月经异常者，可通过基础体温配合B超监测，如果排卵情况好仍未能受孕者，须检查生殖道通畅度。继发性不孕的夫妇，男方仍需行精液检查，女方可先查生殖道通畅度，尤其是输卵管情况。对于输卵管阻塞的患者，可行输卵管疏通手术，必要时建议其接受辅助生育技术。“经水出诸肾”，对于排卵功能障碍者，以虚或虚实夹杂多见，非排卵功能障碍者，以虚实夹杂或实为主，但纯实者少见，实中兼虚者多见。虚以肾虚、脾虚、气血不足多见，实以肝郁、血瘀、痰湿多见，单一病机少见，兼夹病机多见，如肾脾不足，肾虚肝郁等。其病机特点多以肾虚、冲任不足为本，肝郁、血瘀、痰湿为标，正虚邪实，虚实夹杂。

二、重视调经，心身同治

种子先调经，经调而后子嗣。引起不孕症的疾病很多可表现月经的异常，如多囊卵巢综合征可出现月经不调、闭经、崩漏、经间期出血等，子宫内膜异位症、子宫腺肌症可出现痛经、月经过多、经期延长、经间期出血等，盆腔炎性疾病可出现痛经、月经过多、经期延长等，癥瘕可出现月经不调、崩漏等，均可导致排卵障碍、受精障碍、着床障碍。所以调经对不孕症的治疗起着重要的作用，通过调经治疗改善排卵功能、增强受精力、提高着床率。“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”（《景岳全书·妇人规》），肾主先天，脾主后天，冲任之本健固，气血之本健旺，则邪易却，孕易成。

不孕症女性因为久不受孕，抑郁、焦虑多见，长期的肝郁气滞，严重干扰性腺轴的调节功能，影响排卵功能，所以药物治疗的同时，须循循善诱，积极引导，打开心结，心身同治。

三、治无定方，辨证论治（擅用南药）

不孕症的病因有虚、实、虚实夹杂之不同，同一患者不同的病程阶段、月经周期不同的时段，病情的虚、实又有不同的变化，所以治疗不孕症并无一法一方可以通治，必须结合病人的体质特点、地域特点进行辨证论治。助孕阶段，对于有邪实之患者，临近经期，则祛邪之药须审慎用之，须考虑到患者可能受孕的情况，做到有故无殒，亦无殒矣。

岭南人多气阴不足，多湿热，罗教授常因地制宜，选用岭南药材进行治疗，如崩漏止血常用岗稔、地稔养血止血；湿热带下、盆腔炎性疾病及其后遗症常用毛冬青清热祛湿、活血化瘀；子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、卵巢囊肿等常用橘核、荔枝核、风栗壳化瘀散结；化湿消食常用布渣叶；调中助运常用陈皮；疏肝解郁常用合欢花、素馨花；补肾温阳常用巴戟天。

女性不孕症诊疗方案

一、概念

不孕症是1种低生育力状态，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。从未有过妊娠，为原发性不孕，曾有过妊娠，未避孕而又1年未再受孕者，为继发性不孕。其中，临床妊娠是指有妊娠的临床征象，并经超声检查证实存在1个或以上妊娠囊。异常的临床妊娠包括异位妊娠（包括子宫颈妊娠和瘢痕子宫妊娠）、胚胎停止发育、早期和晚期流产、死胎、早产、过期妊娠、死产，但不包括生化妊娠。

因35岁后女性卵巢功能开始减退，故等于或大于35岁的女性，6个月不孕按不孕症诊治，而等于或大于40岁的女性，按3个月计。

不孕症病因复杂，女性因素可由排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、子宫内膜异位症、免疫因素等所致，仍有部分原因不明。

本病的中医病机特点是肾气不足，冲任气血失调。肾虚可致天癸失源，冲任失养，精卵不能相资；肝郁、痰湿、血瘀等均可导致冲任阻滞，精卵不能结合，肾虚、肝郁、痰湿、血瘀常相兼为患，致虚实夹杂。

通过夫妇双方全面检查寻找不孕原因，做出病因诊断，是诊断不孕症的关键。

二、诊断标准

参照中华妇产科杂志2019年8月54卷第8期《不孕症诊断指南》（中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组）：

1．病史  可有月经失调、盆腔炎性疾病、带下病、异常胎产史，还需注意患者的性生活情况、手术史及既往相关内、外科疾病史等。

2．症状  未避孕，性生活正常，同居1年或曾孕育后未避孕1年而未孕。

3．检查  

（1）体格检查：包括一般检查与妇科检查。一般检查需观察患者的身高、体重（计算体重指数）、第二性征发育情况、体毛分布、乳房有无溢乳、甲状腺有无肿大等；妇科检查注意内外生殖器官发育、有无畸形、炎症及肿瘤等。

（2）特殊检查

1）卵巢功能检查：了解排卵及黄体功能状态。包括基础体温测定、B超监测排卵、生殖内分泌激素测定等。

2）输卵管通畅试验：子宫输卵管X线造影术及子宫输卵管超声造影术。

3）宫腔镜检查：了解宫腔情况，诊断宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。

4）腹腔镜检查：了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，直视下可行输卵管美兰通液，确定输卵管是否通畅。

三、辨证论治

依据月经、带下、全身症状及舌脉等综合分析，辨病与辨证相结合，明确脏腑、气血、寒热、虚实。

（一）分证论治

1．肾虚证

（1）肾气虚证

主要证候：婚久不孕，初潮延迟，月经不调或停闭，量多或少，色淡黯质稀；腰酸腿软，头晕耳鸣，神疲肢倦，小便清长；舌淡黯，苔白润，脉沉弱。

治法：补肾益气，温养冲任。

方药：补肾健脾益气汤（罗颂平经验方）

菟丝子 桑寄生 续断 山药 杜仲 金樱子 覆盆子 党参 黄芪 白术 

方中菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、金樱子、覆盆子温肾固冲；党参、黄芪、白术、山药益气健脾，补后天以助补先天。全方合用，共达补肾益气，温养冲任之功。

若小便清长，夜尿多者，加益智仁、桑螵蛸补肾缩小便；若经来量多者，加阿胶、炒艾叶固冲止血；若经来量少不畅者，加丹参、鸡血藤养血活血调经。

（2）肾阳虚证

主要证候：婚久不孕，初潮延迟，月经周期推后，量少色淡质稀，甚至闭经，带下量多，质稀；腰膝酸软，性欲淡漠，大便溏薄，小便清长，面色晦黯；舌淡苔白，脉沉细或沉迟。

治法：温肾助阳，调补冲任。

方药：补肾固冲丸(《中医学新编》)  

菟丝子  续断  巴戟天  杜仲  当归  熟地  鹿角霜  枸杞子  阿胶  党参  白术  大枣  砂仁

方中菟丝子、续断、巴戟天、杜仲、鹿角霜温助肾阳，温养冲任；当归、熟地、枸杞子、阿胶滋养阴血，使补阳药温而不燥，党参、白术、大枣补气健脾，补后天助先天，增强补肾助阳之功，砂仁行气化湿，醒脾和中。全方合用，共达温肾助阳，调补冲任之功。

若畏寒肢冷，腰痛如折，小腹冷甚，为阳虚内寒，加仙灵脾、肉桂温肾散寒；若头晕耳鸣，失眠健忘，为血虚失养，加枸杞子、酸枣仁、柏子仁养血安神；若性欲淡漠者，可加仙灵脾、肉苁蓉温肾壮阳；若经色黯、环口黯，为肾阳虚而血瘀，加丹参、鸡血藤养血活血。

（3）肾阴虚证

主要证候：婚久不孕，月经周期提前，量少色红质稠，或闭经；腰酸腿软，头晕心悸，或形体消瘦，口干失眠，五心烦热；舌淡或舌红，少苔，脉细或细数。

治法：补肾益精，滋阴养血。

方药：固肾益阴汤（罗颂平经验方）

菟丝子 桑寄生 续断 枸杞子 女贞子 旱莲草 白芍 山药 杜仲 金樱子 覆盆子 

菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、金樱子、覆盆子温肾固冲；女贞子、旱莲草、枸杞子滋补肝肾阴血，调养冲任；白芍养血调经，滋阴柔肝；山药补益肾脾之气。全方合用，共达补肾益精，滋阴养血之功。

若兼五心烦热，午后潮热，为阴虚火旺，加地骨皮、珍珠母、知母滋阴清热；若兼头晕耳鸣，心烦少寐，为心肾失交，加酸枣仁、素馨花滋肾养血，宁心安神。

2．肝郁证

主要证候：婚久不孕，月经先后不定期，量或多或少，色黯，有血块，经前胸胁、乳房胀痛，或经行腹痛；精神抑郁，或烦躁易怒；舌淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，养血理脾。

方药：加减定经汤（罗颂平经验方）

柴胡 当归 白芍 女贞子 菟丝子 熟地黄 巴戟天 山萸肉 白术 茯苓 甘草 

方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍滋补肝肾阴血，与柴胡合用，疏肝柔肝和肝用，熟地黄、山萸肉、女贞子补肾填精，使精可化血，血以养肝柔肝，肝体可舒。 菟丝子、巴戟天温补肾阳；白术、茯苓、甘草益气健脾。全方合用，共达疏肝解郁，养血理脾之功。

若经量多，色红质稠，为肝郁化热，去当归之辛温行血，加黄柏以清热凉血；若经行腹痛较重，为气滞血瘀，加延胡索、生蒲黄、五灵脂以祛瘀止痛。

3．痰湿内阻证

主要证候：婚久不孕，月经周期延后或闭经，带下量多，质粘稠；形体肥胖，头晕心悸，胸闷泛恶；舌淡胖，苔白腻，脉滑。

治法：燥湿化痰，理气调经。

方药：苍附佛手散（罗颂平经验方）

苍术 香附 当归 川芎 法半夏 陈皮 茯苓 蚕砂 鸡血藤 杜仲 石菖蒲     

方中苍术、法半夏、陈皮、茯苓、制南星、石菖蒲燥湿化痰，蚕砂燥湿化浊、活血化瘀；香附、鸡血藤、当归、川芎行气活血，血行水行，痰湿化；杜仲补肾助阳；全方合用，共达燥湿化痰，理气调经之功。

若兼腰膝冷疼者，为肾阳亏虚，加仙灵脾、巴戟天以温肾助阳；若兼食欲不振，带下量多，为脾虚失运，加淮山药、白扁豆以健脾燥湿；若兼胸闷气短，为痰湿中阻，加石菖蒲以宽胸利气；若月经后期、闭经者，为痰瘀互结，加丹参、泽兰养血活血通经。

4．瘀滞胞宫证

主要证候：婚久不孕，月经周期延后，经行不畅，色紫黑，有血块，或经行腹痛；平素小腹或少腹疼痛，或肛门坠胀不适；舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。

治法：活血化瘀，止痛调经。

方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）  

小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂

小茴香、肉桂、干姜温里散寒；延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂活血止痛。全方合用，共达活血化瘀，止痛调经之功。

若胞络不畅，加路路通、王不留行、皂角刺；若兼癥瘕积聚，加醋鳖甲、橘核、荔枝核以散结消癥；若带下量多，为任脉不固，带脉失约，加苍术、白术、车前子以利湿止带；若兼经血淋漓不净，为血不循经，加蒲黄炭、三七粉以化瘀止血。

（二）膏方

1. 肾气虚证、肾阳虚证：养血育麟膏、调经养血膏

2. 肾阴虚证：滋阴养血膏

3. 肝郁证：解郁养血膏

4. 痰湿内阻证：导痰养血膏、健脾养血膏

5. 瘀滞胞宫证：导痰养血膏、散结养血膏

四、其他治法

1．针灸  对排卵障碍所致的不孕症，应用针刺促进卵泡发育及排卵，体针取关元、中极、三阴交为主穴，随证加减。卵巢功能低下者可取中脘、下脘、气海、关元、中极、归来、子宫、太溪、足三里、三阴交、肾俞等穴位，多囊卵巢综合征者可取三阴交、关元、子宫、中极、足三里、气海、肝俞、太冲、次髎、丰隆等穴位。可配合埋线及耳针。

2．外治法  不孕症因输卵管阻塞或盆腔粘连所致者，可应用复方毛冬青灌肠液肛门导入、双柏油膏外敷等治疗。

3．心理治疗  情志不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受，古有“嫉妒不孕”之说。针对不孕症的病因，应辅以心理咨询及心理治疗。

4.  西药  对于顽固性无排卵者，配合西药促排卵。来曲唑+绒促性素，氯米芬+绒促性素等。

5. 对于输卵管慢性炎症及阻塞、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症等，可配合现代诊疗技术宫腹腔镜。

6. 对于需接受辅助生殖技术者，也可配合中医治疗，提高辅助生育的成功率。

五、疗效判定

参照《中医病症诊断疗效标准》制定。

治愈：1年内自然受孕者。

好转：虽未受孕，但与本病有关的症状、体征、实验室检查有改善。

无效：未受孕，症状、体征、实验室检查无改善。

六、预后

卵巢功能障碍、免疫因素、不明原因不孕多可通过药物治疗解决生育问题，输卵管阻塞引起的不孕症，药物治疗效果有限，多需通过体外受精-胚胎移植解决生育问题，均预后较好。部分子宫因素引起的不孕症受孕困难，预后差。

不孕症诊疗方案流程图