1、间质性肺疾病的定义
间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病,通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。
间质性肺疾病并不是一种独立的疾病,它包括200多个病种。尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点,然而,它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展。逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,导致呼吸功能衰竭而死亡。肺间质纤维化终末期又叫做“蜂窝肺”,它被称为“不是癌症的癌症”。因此要引起人们的重视,但是大部分人们对此病的原因、表现、危害还认识不够!它的病因很复杂,目前还是个世界性难题。
2、间质性肺疾病的发病机制
遗传因素、吸烟、环境污染、长期接触粉尘、胃食管反流和肺部感染染(如病毒)等跟本病有很密切的联系。一些有害化学物质,尤其装修材料中含有苯、二氧化硫等,对气道、肺组织的危害更大。这可能是间质性肺疾病在城市发病率更高的原因。
虽然不同的ILD的发病机制有显著区别,如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明,但都有其共同的规律,即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症,在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。
3、间质性肺疾病的分类
目前国际上将ILD/DPLD分为四类:(1)已知病因的DPLD,如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病的肺表现等;(2)特发性间质性肺炎;(3)肉芽肿性DPLD,如结节病等;(4)其他少见的DPLD,如肺泡蛋白质沉积症等。
弥漫性实质性肺疾病(DPLP) |
原因确定的DPLP如:药物,或与某种病变相关,如:胶原血管病的肺表现 |
特发性间质性肺炎(IIP) |
肉芽肿性DPLD如:结节病、外源性过敏性肺泡炎 |
其他类型的DPLP如:肺泡蛋白质沉积症、肺淋巴管肌瘤病,朗格罕细胞组织细胞增多症 |
4、特发性肺纤维化的危害
特发性肺纤维化的5年病死率>50%,其危害程度不亚于肺功能严重损害的慢性阻塞性肺疾病(第1秒用力呼气容积<30%,3年病死率为50%)和肺癌(5年病死率为85%)。
5、弥漫性间质性肺疾病总体临床特征
n 渐进性劳力性呼吸困难,咳嗽,双肺底Velcro音,病情多缓慢进展,呼吸功能衰竭
n 肺影像学:双肺弥漫性磨玻璃影、网状结节阴影、蜂窝肺
n 限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症
组织病理学表现为炎症,纤维化与结构重建(蜂窝肺)
6、间质性肺疾病的诊断方法
ü 详细的病史(包括职业、用药生活环境等)
ü 全面的体检
ü 血液检查(包括动脉血气、风湿免疫指标等)
ü 肺功能检查(包括弥散功能)
ü 胸部影像学资料(HRCT不可缺少)
病变定位在肺部,可行TBLB或BAL,如诊断仍不能确定,才考虑外科肺活检
7、肺功能
n 有助于DPLD的诊断、预后、病情变化以及治疗反应的监测,在随访过程中其对治疗的指导作用远大于胸部CT。
n 通常表现为限制型通气功能障碍:
n 阻塞性通气功能障碍:EAA、结节病、PLCH、嗜酸性粒细胞性肺炎、RBILD和LAM等少数疾病
n 弥散功能(DLCO)减低, 是DILD最重要的指标之一
n 运动时低氧血症在早期表现明显
n 肺功能检查(尤其是弥散功能)在早期ILD诊断上优于影像学检查,并可动态观察和随访。
8、弥漫性间质性肺疾病胸部HRCT基本表现
n 线状影(间质改变):
网状阴影、胸膜下弧形影,小叶间隔增厚,小叶间质增厚,带状影,小叶内核心异常
n 小结节状影
n 囊状阴影(蜂窝肺等)
n 支气管扩张、细支气管扩张
n 实变影
n 磨玻璃样影
9、胸部HRCT的诊断作用
n 是常用的诊断方法,与临床和病理诊断相结合
n 部分疾病可以通过HRCT典型的表现,结合临床表现获得病因诊断,避免开胸肺活检;
n 多数的HRCT表现在不同的疾病之间有一定的重复,需要结合临床和病理改变来考虑诊断
10、支气管肺泡灌洗检查
n 找到感染源, 如卡氏肺孢子虫
n 找到癌细胞
n 肺泡蛋白沉积症:支气管肺泡灌洗液呈牛乳样,过碘酸-希夫染色阳性
n 含铁血黄素沉着症:支气管肺泡灌洗液呈铁锈色并找到含铁血黄素细胞
n 石棉小体计数超过1/ml:提示石棉接触
n 分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别
11、支气管肺泡灌洗对诊断ILD有辅助诊断和活动性评估作用
n 中性粒细胞增多:主要见于特发性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、家族性肺纤维化、石棉肺和组织细胞增多症X等;
n 淋巴细胞增多者:主要见于结节病、外源性过敏性肺泡炎、隐源性机化性肺炎、铍肺、药物性间质性肺病、淋巴细胞间质性肺炎、淋巴瘤等;
n 嗜酸细胞增多:见于嗜酸细胞性肺炎。
n BALF中T亚群:结节病CD4↑/CD8↓,EAA则相反。
12、经纤支镜肺活检
n 经支气管镜肺活检(TBLB)是ILD诊断的重要手段或初始手段;
n 相对安全、经济。对病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病, 如结节病、EAA、PLCH、淀粉样变、LAM、PAP、隐源性机化性肺炎、肺嗜酸性粒细胞增多症以及部分类型的尘肺, 可作为诊断手段。
n 取材部位和标本量的限制, 对IIP的诊断价值有限, 所取组织无病理改变并不能除外IIP。
n 对临床和HRCT表现典型的IPF 病例, TBLB不是常规检查手段;
n 对怀疑为IPF的患者,TBLB不作为首选肺活检手段。
n 为获最佳诊断效果,TBLB需取4~6块组织.
n 有可能诱发间质性肺疾病急性加重。
13、经皮肺穿刺活检
n 取材少、气胸合并症发生率高, 一般不采用经皮肺穿刺活检
n 有可能诱发间质性肺疾病急性加重。
14、胸腔镜肺活检
n 包括经胸腔镜肺活检(TGLB)和局部性开胸肺活检等两种方法。
n 是诊断DILD最可靠的方法;92%可获得确定诊断;但因肺活检标本可能会存在一种以上的损伤类型,致使组织学诊断复杂化;
n 组织较大(2 cm×2 cm),可使90~95%病例确诊
n 肺活检标本不仅要有足够的量,还应具有足够代表性,故对活检部位也有要求
n 活检可根据HRCT来定位, 须在病变以及正常的2个以上的部位取材,一块紧邻明显病变部位,另一块则远离病变部位
n 没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性,没有诊断价值。
n 有可能诱发间质性肺疾病急性加重或合并感染。
15、特发性肺纤维化的疾病进程
特发性肺纤维化的病情进展主要分为三种类型:缓慢进展型、快速进展型和反复急性加重型。但不管是哪一种类型,一旦合并感染,均可诱发疾病急剧进展,甚至在短期内发生呼吸衰竭。
16、间质性肺疾病与感染的关系
丙肝病毒、腺病毒、EB病毒、TT病毒和人巨细胞病毒等均与间质性肺疾病的发生及进展密切相关。肺部感染是间质性肺疾病急性加重的重要原因之一;由于间质性肺疾病患者躯体免疫功能低下,肺部感染往往又是间质性肺疾病的结果,故临床上,大部分间质性肺疾病患者是因肺部感染到医院就诊,而发现间质性肺疾病。
17、间质性肺疾病的诊断方式
加强临床、放射和病理等多学科合作。
放射科医师
病理科医师
诊断
呼吸内科医师
风湿科医师
18、结缔组织病相关性间质性肺炎的特点与诊断难点
l 特点
l 有一系列的自身抗体存在。
l 同时出现多个系统或器官受累。
l 由于结缔组织病相关性间质性肺炎累及肺部的不同成分,且肺部不同成分的病变常交叉重叠出现。
l 不称为独立的疾病。
l 诊断难点。
l 慢性病程,各组织器官受累并非同时出现,出现的先后规律可寻。
l 以间质性肺炎为首发症状,或未完全表现出相关疾病特征性临床表现。
19、结缔组织病相关性间质性肺炎诊断的复杂性
l 特发性间质性肺炎和结缔组织病相关性间质性肺炎分界通常是很模糊的 。
l 间质性肺炎可以发生于结缔组织病的系统表现之前的几个月或年,类风湿性关节炎或皮肌炎/多发性肌炎时尤为明显。
l 大约80-90%的特发性间质性肺炎患者有提示自身免疫性疾病的系统性症状和血清学异常。
20、间质性肺疾病的临床误区
认为间质性肺疾病非常少见、间质性肺疾病是同样的疾病, 无需进一步鉴别诊断;间质性肺疾病的治疗方法和预后类同;缺乏有经验的临床、影像学、病理科医生;缺乏多学科联合诊治的机制。
21、治疗原则
l 有明确的致间质性肺炎的病因,效果及预后一般比特发性间质性肺炎好
l 首先根据原发基础疾病,对间质性肺炎早期诊断,早期治疗
l 晚期间质性肺炎患者,激素及免疫抑制剂效果甚微,主要预防感染,改善通气,保存残存肺功能
l 积极防治并发症,尤其是肺部感染
22、间质性肺疾病的治疗方式
l 治疗基础疾病
l 改善症状(呼吸困难和咳嗽)
疾病
健康状况改善
治疗基础疾病
改善症状
23、间质性肺疾病的治疗
v 皮质激素:对于特发性肺纤维化,仅少数有暂时进步,对其他特发性间质性肺炎效果良好,泼尼松30~40mg/d,2~3个月,每次减5mg,维持2~3个月,直至5~7mg/d,维持量可用1~2年
v 免疫抑制剂:⑴硫唑嘌呤,口服25mg/d起始,渐加量,最大100mg/d,最小有效量4~6个月;⑵环磷酰胺,剂量同硫唑嘌呤,3个月后方显疗效;⑶环孢菌素A,很少选用
v 抗纤维化药物:吡啡尼酮、尼达尼布。
v 辅助治疗:氧疗及止咳剂等对症治疗;
v 戒烟对脱屑型间质性肺炎、呼吸性细支气管炎性间质性肺病有益。
v 肺移植:肺移植是目前公认的治疗特发性肺纤维化的惟一有效手段。现阶段国内肺移植技术已经有了长足的进步,目前广州、北京和上海等地区的几家肺移植中心已经使越来越多的终末期肺纤维化患者受益。90%可生存≥1年;70%可生存≥3年;50%~60%可生存≥5年。
24、间质性肺疾病的治疗时机
由于目前间质性肺疾病的主要治疗药物均有较明显的副作用,其中以肺部感染最为明显,而且肺部感染又是间质性肺疾病的患者病情加重、甚至死亡的主要原因之一。如不积极治疗间质性肺疾病,间质性肺疾病反复急性加重或快速进展也可直接威胁患者的生命安全。因此,应在充分考虑治疗药物毒副作用的前提下,积极治疗间质性肺疾病,且在治疗期间应注意防范上感,如已发生上感,应及时就医,在医生的指导下积极治疗,不可自服任何药物治疗。
治疗副作用
费用
延长生活
改善/维持生活质量
25、临床药物试验
因目前尚缺乏对特发性肺纤维化确切有效的药物,全球的间质性疾病专家呼吁患者积极参与临床药物试验,以明确现有药物对疾病的进展是否有控制作用。目前正在进行的药物研究大多集中于吡菲尼酮。如患者有参加临床药物试验的想法可与主管医生联系。
26、治疗期间的注意事项:
z 避免劳累感冒,一旦发生感冒,立即就医,在医生指导下用药,忌自服药
z 尽量不要到人多的公共场所,谢绝有感冒的亲属或朋友来访
z 在公共场所时,需戴口罩
z 避免养宠物:猫、狗、鸟
z 避免养花:花粉内含有大量的真菌
z 保持室内干净卫生
z 注意休息、适当活动(需保持体表血氧饱和度>88%)
z 加强营养,摄入高蛋白、高热量、高维生素食物
z 重度肺纤维化病人可予软食或半流食:既有利于消化吸收,又可防止食物反流
z 间质性肺疾病患者多数伴有气道高反应状态,烟、酒和过咸、辛辣、煎炸等刺激性食物容易引发支气管的反应,加重咳嗽、气喘等症状
z 氧疗:使安静状态下体表血氧饱和度>90%,活动时>88%
z 按时服药,切勿自停药,尤其自停激素治疗有可能诱发疾病的快速进展
z 定期复查,3-6个月
间质性肺疾病多属于中医学“肺痿”、“喘病”、“咳嗽”等范畴,涉及到肺、脾、肾三脏,与痰、热、瘀相关,证型分为虚证类、实证类及兼证类,虚证类包括肺气虚证、阴虚内热证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证,实证类包括痰热壅肺证、痰浊阻肺证,兼证类有血瘀证。各个证型的具体表现如下:
虚证类
1、肺气虚证:
主症:咳嗽,喘促,气短,自汗,畏风寒,神疲,乏力,易感冒,舌质淡,脉细虚弱。
次症:胸闷,痰少,痰白,舌苔薄白,脉沉。
2、阴虚内热证:
主症:咳嗽,痰少,咯痰不爽,喘促,动则尤甚,气短,口干,咽干,午后潮热,手足心热,盗汗,舌质红,舌苔少,无苔,干燥少津,脉数细。
次症:胸闷,痰黏稠,乏力,舌苔花剥。
3、肺肾气虚证
主症:咳嗽,痰白,喘促,气短,动则尤甚,头昏,神疲,乏力,易感冒,脉沉细。
次症:胸闷,痰黏稠,痰清稀或呈泡沫状,痰少,痰易咯出,面目浮肿,耳鸣,自汗,畏风寒,肢体倦怠,腰膝酸软,小便频数,夜尿增多,咳时遗尿,舌质淡,舌苔薄白。
4、肺肾气阴两虚证
主症:咳嗽,痰少,喘促,气短,动则尤甚,胸闷,头昏,自汗,神疲乏力,肢体倦怠,腰膝酸软,舌质红,舌苔少,干燥少津,脉细数。
次症:胸闷或痛,咯痰不爽,口干,手足心热,盗汗,形体消瘦,易感冒,脉沉弱。
实证类
1、痰热壅肺证
主症:咳嗽,痰黏稠,喘促,动则喘甚,胸闷,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。
次症:痰黄,咯痰不爽,气短,胸痛,发热,口渴,大便秘结,脉弦。
2、痰浊阻肺证
主症:咳嗽,痰白,痰黏稠,喘促,动则喘甚,气短,胸闷,舌苔白腻,脉滑。
次症:痰多,痰易咯出,纳呆,食少,胃脘痞满,腹胀,舌质淡,脉弦。
兼证类(血瘀证)
主症:面色晦暗,口唇青紫,舌质紫暗,舌质黯红,瘀斑,舌下脉络迂曲、粗乱。
次症:胸闷,脉弦、沉、涩、结、代。
弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准_2012版_