医学指导：大内科 吴伟教授
文/心血管科 杨长盛、罗元、施家希
“酸枣仁汤治失眠，川芎知草茯苓煎，养血除烦清虚热，安然入睡梦香甜。”失眠（不寐）是临床常见疾病，迁延日久不仅会引起高血压、冠心病、消化系统疾病、女性月经紊乱、焦虑症、抑郁症等疾病，而且会影响工作能力、日常社会交往及生活质量。经典名方酸枣仁汤历经千年而不衰，至今在临床治疗中依然十分常用。
酸枣仁汤历史溯源
酸枣仁汤，最早称为酸枣汤，出自东汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，原文如下：“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”原方用于“虚劳病”，是一种慢性消耗性疾病，表现出心烦、失眠等症状，仲景认为本病为心肝血虚，虚热内扰所致。南宋陈言《三因极一病证方论》又对“虚烦”作出进一步解释，即“外热曰燥，内热曰烦。内烦身不觉热，头目昏疼，口干咽燥不渴，清清不寐,皆虚烦也。”明代叶文龄《医学统旨》云：“虚烦者，心中扰乱，郁郁而不宁也。良由津液去多，五内枯燥，或荣血不足，阳胜阴微。”酸枣仁汤所治便是营血不足、阳胜阴微之虚烦失眠病。清代张秉成《成方便读》认为酸枣仁汤病机为君火先动而相火随之，故虽为“虚劳”,不可拘泥于“补”。清代王子接对于不寐证治认为“虚烦、胃不和、胆液不足，三者之不寐，是皆虚阳混扰中宫，心火炎而神不定也，故用补母泻子之法以调平之。”
酸枣仁汤方药组成
“酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。”现代用量一般为：酸枣仁15-30g（打碎）、甘草5g、知母10g、茯苓15-30g、川芎10-15g。用法：取砂锅一只，倒入药材，加水没过药材约两横指，先浸泡30分钟左右，后大火煮沸，沸后改用小火煮30分钟，滤取药汁。再加水刚刚没过药材表面，大火煮沸后，改用小火煮30分钟，滤取药汁，与头煎药汁混合。每日一服，且均晚上睡前服用。该方中酸枣仁味甘善补，味酸敛肝，养肝补血，安神静心，为治疗失眠的要药，其滋补之力不可小觑。茯苓运化痰湿、健脾宁心。知母苦寒清热，质润而不伤阴，安神除烦。川芎活血行气、调肝血疏肝郁，以川芎辛散之气反佐酸枣仁酸收太过，补血与行血结合，补而不滞，是为调肝之法。甘草味甘，既能补中焦之虚，又能调和诸药。《金匮要略》记载“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”酸枣仁汤之配伍，正合此意。
酸枣仁汤的现代研究进展
酸枣仁作为汤方的君药，是一味常用于治疗失眠的中药，具有养肝血、宁心、安神、敛汗的作用。药理研究表明，酸枣仁主要成分有三萜皂苷类、黄酮类、生物碱类及脂肪酸类等，具有镇静催眠、抗抑郁、抗氧化等作用。实验表明，酸枣仁汤可通过提高阴血亏虚型失眠大鼠下丘脑PVN部位cAMP和p-CREB水平、降低PDE活性、激活cAMP-PKA-CREB信号通路而发挥宁心安神健脑作用。
临床研究表明，将134例肝血亏虚型失眠患者随机分组，对照组给予阿普唑仑治疗，治疗组在对照组基础上服用加味酸枣仁汤治疗，结果显示治疗组总有效率（95.59%）显著高于对照组（83.33%）。针对严重失眠时，临床治疗中亦可将茯苓改为茯神30g。茯神和茯苓本为一体，性味一致，均为甘淡平，具有宁心安神作用，但茯苓入脾肾，主要通过健脾，使气血生化有源，从而达到补益心神的作用；茯神入心，作用于心经，治疗心神不安导致的惊悸、健忘、失眠，故茯神宁心安神之力要优于茯苓。
酸枣仁汤的主要临床应用及验案
“虚烦虚劳不得眠，酸枣汤主之。”仲景指出酸枣仁汤的适应证之一就是“不得眠”，故酸枣仁汤常被后世医家用于失眠的证治。失眠多因饮食失节、七情所伤、劳倦过度、病后体虚所致，病位在心，与五脏相关。辨治失眠时应结合《黄帝内经》以阴阳为纲，阴阳失调是失眠的基本病机。同时要发挥中医“天人合一”整体观念，结合岭南地域特点，本病多属真阴精血不足，阴阳不交，故宜养阴为主，辅以清热。以酸枣仁汤为基础熬制的酸枣安神膏依据从心论治，兼顾五脏的组方原则，诸药配伍，共奏滋阴养血、清热除烦之效。
验案举隅：邓某，女，62岁。因“反复失眠10年余”于2018年4月6日就诊。患者平素喜怒无常，因工作劳累、精神负担重，出现失眠症状，入睡困难，平均入睡时间1h/晚，易醒，醒后难入睡，多梦，易惊醒，伴心慌烦躁，手足心热，偶有头晕，辗转多家医院就诊，先后服用艾司唑仑、酒石酸唑吡坦片等镇静安眠药，及舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛片等抗焦虑药物，症状未见缓解，难以入睡。刻下症见：神疲乏力，满面愁容，口干，纳差，夜尿3～4次/晚。舌红，苔少，脉弦细。已绝经，体格检查未发现明显阳性体征，心电图、头颅CT等辅助检查未见明显异常。西医诊断：神经性焦虑症；中医诊断：失眠（不寐），阴虚火旺证。吴伟教授以滋阴清热，养心安神为法，拟个性化酸枣安神膏1料，每次1汤匙，睡前半小时热水冲服，共30日。
2018年5月3日二诊：患者精神可，夜可入睡，梦少，每晚醒约两次，心烦惊悸、手足心热明显缓解，纳转佳，大便调。舌淡红，苔薄，脉弦。效不更方。戒除各种安眠药及抗焦虑药等。
2018年6月6日三诊：患者神清，精神可，诉睡眠质量明显改善，可较快入睡，每晚睡眠时间可超过6h，纳可，大便调。舌淡红，苔薄，脉弦。续前方巩固治疗。
之后，中药汤剂善后调养半年，愈。
酸枣仁汤的其他临床妙用
1.冠心病并失眠、高血压并失眠
《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”临床上冠心病患者常出现失眠、烦躁、焦虑、抑郁等症状，而这些负性情绪也会诱发或加重病情。因此酸枣仁汤在临床上也可用于冠心病心绞痛的治疗。酸枣仁汤联合单硝酸异山梨酯缓释片治疗冠心病稳定型心绞痛在症状改善率及心电图好转率均展现出优势。失眠会引起高血压，高血压也会出现失眠，临床应用该方有助降压稳压，助眠。
2.抑郁症/焦虑症
酸枣仁汤加减治疗产后抑郁症，通过HAMD量化评分的减分率进行疗效评定，结果提示酸枣仁汤疗效与帕罗西汀相似，且无明显不良反应，更适合产后哺乳期的患者。此外，酸枣仁汤治疗广泛性焦虑障碍（阴虚火旺证）总有效率可高达93.33%，效果显著。
3.盗汗
盗汗的中医病机是腠理不固,阴阳失衡。患者夜间出汗异于平常，过汗则易伤阳气，从而出现气阴两虚，或阴阳两虚的症状。加味酸枣仁汤可用于治疗盗汗，调节阴阳平衡。
总结
经方酸枣仁汤为中医方剂中的安神剂，具有养血安神、清热除烦之功效，临床上常用于治疗肝血不足，虚热内扰所导致的失眠、神经衰弱、心脏神经官能症、围绝经期综合征、精神抑郁症等。以上需在执业医生的指导下按处方服药。
参考文献
[1]杜雪梅,卿立金,吴伟.吴伟教授基于“五脏相关”理论应用酸枣安神膏治疗不寐之经验[J].西部中医药,2021,34(02):55-58.
[2]崔希鹏,董宏利.酸枣仁汤研究进展[J].中国医学创新,2022,19(36):179-182.
【吴伟教授简介】
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广州中医药大学第一附属医院大内科主任，内科学教研室主任，医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部。中华中医药学会心血管病分会副主任委员；中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员；中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委；广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员；广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；心血管疑难病；冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午（南楼岭南名医门诊4楼7室），周三下午（门诊楼4楼5室）。