医学指导：内科教研室 吴伟教授 陈宏珪教授
文/心血管科 刘煜德副主任医师 顾铭洋
鼻腔给药（Nasal administration）是指将药物通过鼻腔治疗全身或局部疾病的一种新型给药方法。因其能避开肝脏首过效应及血脑屏障，具有起效迅速、生物利用度高、使用方便且无创、患者能实现自我给药、依从性好等特点，成为近年来的研究热点。
图1 喷鼻器及经鼻腔给药的示意图
经鼻腔给药的中医认识
中医认为，鼻为清窍，鼻与五脏六腑及经脉都有着密切的联系。其中鼻与心肺关系尤为密切。经鼻腔给药的治法在中医临床实践中具有悠久的历史。《灵枢·杂病》篇中记载了用草刺激鼻腔取嚏治疗胃气上逆所致的呕哕。东汉张仲景在《金匮要略》中记载了“救卒死方”，即“薤捣汁，灌鼻中”法。南宋著名儿科学家刘昉（广东潮州人）所著《幼幼新书》卷十引《茅先生方》搐鼻散，乃中医鼻腔给药的常用方剂，组成：瓜蒂一钱（3g)、细辛半钱（1.5g)；具有温经通络，豁痰开窍之功效；主治小儿惊风四证八候。清代首创中医治法“八法”而著称于世之程国彭在《医学心悟》述道：“救落水，以其人横伏水牛背上，沥出腹中之水，如无牛以凳代之，随用通天搐鼻散，吹鼻孔中，得嚏则活。独用半夏末吹之亦佳。”清代吴师机《理瀹骈文》云：“纳鼻而传十二经，鼻在面中，主一身之血运……鼻为任督会合处……脏腑气血的变化，均可反应于鼻。”
现代国医大师朱良春善用鼻药治疗哮喘、外感时邪、黄疸、偏正头风、疔疮等，纳药鼻内，借其内在经络之联系，以调其气血，和其营卫，平其偏胜，开其闭塞，使病邪得以驱除。上世纪九十年代开始，我院陈宏珪教授根据中医官一窍理论，开展了脑醒喷鼻剂治疗脑血管性眩晕、急性脑卒中等研究，获得良效。
经鼻腔给药的现代机制
一般成年人鼻腔总的黏膜表面积约为150～160cm2。其中呼吸区鼻黏膜上皮仅由一层含微绒毛的假层柱状上皮细胞构成，而且上皮下分布着丰富的毛细血管和毛细淋巴管，药物从鼻腔毛细血管迅速进入体循环，跳过首过效应，因而具有良好的生物利用度。而嗅觉区药物可以直接通过嗅神经元从嗅球发送到大脑边缘系统，避开血脑屏障直接进入中枢神经系统。通过嗅区黏膜上皮，药物可以通过细胞内及细胞旁路2种方式进入大脑，还可经呼吸区的三叉神经直接进入中枢神经系统。鼻腔是通过空气传播的病原体的第一个入口，鼻黏膜富含免疫细胞，因此，鼻腔也可以用作黏膜接种或其他免疫活性制剂的接种靶点。
口服或注射的给药方式存在着固有的弊端：首先对于吞咽有困难的患者很难通过口服的方式进行给药，同时药物也可能会在胃肠道内降解以及发生首过效应，导致药物的药效降低；而注射则对操作人员和操作环境都有一定的要求，需要经过一定培训的医护人员在相对洁净的环境下进行。一般鼻腔给药仅需口服药物剂量的1/10或1/5，使药物的用量减少，毒副反应也会降低。此外，胃肠道中不易吸收和容易被胃酸破坏的药物，鼻黏膜能有效地吸收，从而提高药物的治疗效果。用药更为方便，病人可自行用药，极大地方便了长期用药者。
图2 人体鼻腔黏膜的解剖示意图
经鼻给药的内科临床应用
1、治疗耳鼻喉科疾病
鼻腔给药最初用于局部治疗鼻部症状，如鼻塞、鼻息肉、变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis，RS）［包括慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）、急性鼻窦炎（Acute rhinosinusitis，ARS）］等。研究发现，中药鼻腔雾化吸入或冲洗鼻腔均有助于CRS鼻镜术后康复。我院耳鼻喉科应用的复方辛夷滴鼻液（由辛夷花、鹅不食草等提取），具有清热解毒、通鼻窍、除涕，用于急、慢性鼻炎；急、慢性鼻窦炎；过敏性鼻炎。又如，临床常用的布地奈地喷鼻剂，用于过敏性鼻炎。
2、治疗呼吸系统疾病
研究发现，鼻腔冲洗配合口服中药治疗上气道咳嗽综合征效果非常显著，且具有见效快、疗程短、复发率低、无不良反应等优势。中药（三子养亲汤加味）超声雾化吸入治疗痰瘀阻肺型咳喘能稀释痰液而易于咳出，疗效显著且无不良反应。此外，在新型冠状病毒肺炎的治疗中也可加入香囊、中药熏蒸等以辅助治疗。
3、治疗脑部疾病
我院陈宏珪教授、吴伟教授牵头开展的脑醒喷鼻剂、芎冰喷雾剂治疗脑血管性眩晕、急性缺血性脑卒中临床与实验研究，显示出良好的应用前景。研究发现四通散（川芎、天麻、冰片、细辛）塞鼻治疗偏头痛发作期不仅用药简便、起效更快，而且疗效好。临床研究表明，鼻氧吸入开心健脑液不仅能改善阿尔茨海默病患者智能减退、腰膝酸软、头晕等症状，还可改善患者认知功能障碍和提高患者生活能力，且无明显不良反应。
4、治疗心血管系统疾病
治疗冠心病心绞痛加用克心痛滴鼻剂可以降低胆固醇和甘油三酯水平，改善血液流变学指标，提高临床疗效。
5、治疗骨质疏松症
降钙素，用于治疗绝经后骨质疏松症，能明显缓解疼痛，最适用于骨质疏松性骨折急性期明显疼痛的患者。在临床用药中，鲑鱼降钙素鼻喷剂是治疗骨质疏松的常见药物之一，通常适用于绝经后骨质疏松患者、高钙血症患者以及痛性神经营养不良征的患者。鲑鱼降钙素鼻喷剂，每日20ug或40ug，一次或分次给药。少数患者有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素，也可以皮下或肌肉注射。
经鼻腔给药常用剂型
鼻腔给药常用剂型有滴鼻剂、喷雾剂、凝胶剂、粉末剂、微球制剂、纳米粒等。
滴鼻剂制备方法简单、成本低，是常用的鼻用制剂之一。但由于鼻纤毛的清除功能，药液在鼻腔内的滞留时间仅有15—30min，因此在一定程度上影响了药物的吸收和疗效。
鼻用喷雾剂为目前鼻腔给药制剂中使用最广泛的剂型之一。与气雾剂相比，处方中无需添加抛射剂，避免了因加入抛射剂而产生的不良反应，且成本较低；与滴鼻剂相比，喷雾剂的给药剂量更准确，起效快，药物分布均匀并以微小的液滴与鼻黏膜接触，在鼻腔中的滞留时间延长，药物的吸收比较完全，生物利用度高。
微球制剂是目前研究最多的鼻用剂型，它有很强的生物黏附性，药物在鼻腔部位的滞留时间可延长至4h。具有明显的缓释性， 可明显提高药物的生物利用度。此外，微球剂还能保护药物不受酶的代谢，因此在很大程度上提高了药物的生物利用度。
纳米粒是将药物吸附或包裹于载体材料中而制成的一种亚微粒给药系统。具有生物黏附性强、在鼻腔滞留时间长、黏膜穿透性好、保护被包裹药物免受降解、控制药物释放速率以及较强脑靶向性等优点。
图3 鼻腔给药临床应用的剂型（举例）
经鼻腔给药的方法技巧
1、气雾剂的正确使用方法：
使用前充分摇匀药液，尽量将痰咳出，按手持气雾剂，将接口端放入双唇间，头稍后倾，缓缓呼气，尽量让肺部气体排尽；在深吸气开始的同时按压气雾器顶部，使其喷药，随吸气将药粒深深吸入，吸完后尽可能屏住呼吸10～15秒，随后再用鼻子呼气，切记最后要用温水清洗口腔。
2、喷鼻剂的正确使用方法：
保持自然头位，将鼻喷剂的喷头放进一侧鼻孔，喷头方向朝向鼻腔的外侧，保持瓶子基本竖直，不要过度倾斜。设计良好的鼻喷雾剂是弥散的雾状的，不用完全伸进鼻腔里面，在前鼻孔即可。不要喷在鼻中隔上，避免引起鼻出血，也防止喷雾直接冲击鼻咽部引起刺激。轻轻地用鼻吸气，同时用手指按压小瓶，喷1—2次。按压同时轻轻地用鼻吸气，再用口呼气。
图4 鼻腔给药的方法技巧（举例）
3、鼻滴剂的正确使用方法：
①滴药前将分泌物轻轻擤出，滴入药液能直接与鼻黏膜接触。
②滴药时须取鼻部低于口和咽喉部的位置。仰卧于床上，头向后伸，悬于床沿下，使鼻部低于口和咽喉部；亦可仰卧后将肩下垫高，使鼻部达到上述位置。采取这种位置，不会使药液流入咽而引起不适感。高血压患者应避免上述位置，改用半卧位。
③取滴管置于前鼻孔上方，将滴药滴入鼻腔内，避免使滴管瓶头触及鼻部，污染药液。
④药水滴入鼻腔后须静卧3～5分钟，使药液停留在鼻腔内，与鼻黏膜多接触一些时间，然后坐起，使多余药液自前鼻孔流出。
小 结
鼻腔给药作为疾病治疗的重要途径，具有自己独特的优势。但是需要注意的是：对于某些慢性病，鼻内给药三日以上不起作用或效果渐差时，应及时来院找专科医生诊治；不要多人使用同一滴鼻剂和鼻喷雾剂，防止交叉感染；一般不应用几种药物喷鼻剂（滴鼻剂）同时鼻腔给药，以免产生不明药源性的不良反应；婴幼儿尽量避免鼻内给药，以免刺激娇嫩的鼻黏膜；儿童建议使用较低浓度的药物；高血压者慎用肾上腺素类等缩血管药（如麻黄素），以免血压上升；鼻外伤致鼻出血时尽量避免鼻内给药，以防发生颅内感染等严重并发症；冬季给药，药液不宜过冷，以免刺激引起眩晕、恶心、呕吐等不良反应。经鼻腔给药的途径及中医药剂型，具有简便廉验、快速起效、安全、患者依从性好的临床应用特点，具有良好的临床应用前景，值得我们进一步继续深入研究。
参考文献
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【吴伟教授简介】
吴伟，二级教授，博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师；广州中医药大学第一附属医院大内科主任，第一临床医学院内科学系主任，广州中医药大学邓铁涛研究所常务副所长，国医大师邓铁涛教授主要学术继承人之一；医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。中华中医药学会心血管病分会副主任委员，中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员，中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委，广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部，主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；心血管疑难病；冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午（南楼岭南名医门诊4楼7室），周三下午（门诊楼4楼5室）。