医学指导/大内科：吴伟教授
文/心血管科：何伟峰、廖伟灿、赵桓艺
随着冠脉介入技术的广泛普及和推广应用，广大冠心病患者，尤其是急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重冠脉狭窄的患者通过介入治疗获益甚大。随着全民医保改革以及器械集采制度改革，技术进步，支架降价，支架国产化比例增加，使涉及老百姓民生与健康的问题和困难得以较好解决和明显改善。支架仅仅几百元一条！那么，我国冠脉支架植入总病例数每年不断攀升，到底是好事，还是坏事？我们如何应对。怎么做才能少植入、或者不植入支架进入自己的心脏呢？
图1 养生先养心，当用心护心。
我国冠脉支架植入总病例数每年超160万
2024年3月29日，在第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会上，北京大学第一医院霍勇教授代表国家卫健委冠心病介入技术质控中心公布了2023年中国大陆冠心病介入治疗注册数据。纳入数据主要来源于网络直报数据（865,126例）和省级质控中心核实后增加数据（770,929例），因此统计得出2023年大陆地区冠心病介入治疗的注册总病例数为1,636,055例（数据未包含军队医院病例）。
2023年PCI（经皮冠状动脉介入术）病例数增长率为26.44%。2023年平均支架/药物球囊数为1.51个，从2014年起，我国的冠心病介入平均支架/药物球囊数始终稳定保持在1.5个左右。
近五年（2019-2023年），药物涂层球囊的使用占比分别为6.4%、10.9%、15%，17.6%和18.5%，呈持续提升态势，药物涂层球囊的应用越来越广泛。
手术死亡率方面，2023年较2022年略微下降，为0.36%。从2009年起持续保持较低死亡水平（0.4%以下）。
PCI病例临床诊断方面，相较2022年，疾病诊断比例接近，不稳定型心绞痛占比最高，为44.7%；ST段抬高型心肌梗死占比为20.5%；非ST段抬高型心肌梗死为12.1%；稳定型心绞痛为16%；可疑心绞痛和无症状心肌缺血分别占比4.3%和2.3%。2023年STEMI病例数及直接PCI例数分别为177598和132309例，直接PCI百分比为74.37%，较2021年74.52%略有降低，基本持平。
大会主席、国家卫健委冠心病介入技术质控中心主任、北京大学第一医院霍勇教授在会上指出，全国冠心病介入治疗数据再创新高，数量与质量齐飞！这背后是我国各心血管中心医院介入救治水平得到了极大的提升，区县级医院、中医院等医疗机构，不断拓展，基层发展潜力得到挖掘，充分体现了我国展特长、补短板的建设优势！例如，截至目前全国胸痛中心认证数量已达2808家，其中县级医院胸痛中心1719家；这是当前胸痛中心建设取得的可喜成绩。
图2 2009-2023年中国大陆地区PCI(冠脉介入治疗)例数一直攀升。
图3 2019-2023年我国介入药物球囊治疗占比情况
胸痛中心的创建功不可没
由上述数据可见，急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）的支架植入术占比最多，占77.3%。胸痛中心构建，是针对心血管疾病中一些以胸痛为主要表现的急危重症，进行治疗标准化、体系化的建设和管理。现在，全国建立了大量胸痛中心的医学模式，把胸痛中心的建设和医疗实践紧密结合。这样既提高了效率，整合了资源，又是改善预后的一种方式，胸痛中心的建设对医疗质量的提升有着重要的作用。
胸痛中心创建主要是为了建立急性胸痛诊疗院内绿色通道，为了急性胸痛患者建立起根据危险分层实施救治的快速诊疗通道。通过多学科协作的胸痛中心优化诊疗流程，从而为急性胸痛的患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，以提高抢救四大高危胸痛（急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）的早期诊断和治疗能力。其中，急性冠状动脉综合征占比最高，开展急性心肌梗死介入再灌注治疗，直接植入支架术，是主要有效而安全的治疗手段，是降低患者的死亡率及再次住院率，提高患者生活质量，改善患者临床预后的主要措施。全国胸痛中心建设，使我国救治急性心梗的能力和水平明显提升，死亡率也明显下降。从这个意义上说，我国冠脉支架植入总病例数上升是好事，挽救了更多人的生命。
胸痛中心横向整合多学科，纵向连贯院前、院中、院后，实现同质化、标准化、高效、快速急性心梗救治工作，显著提升了胸痛救治能力水平。胸痛中心的成功建设还可以为其他学科建设提供参考样板。胸痛中心成功救治经验与体系建设模式，正以点带线、以线带面，成功推广普及到心衰中心、房颤中心、高血压达标中心、心脏瓣膜病介入中心、心脏康复中心、泛血管疾病管理中心建设，多点发力学科发展。
中医院虽然介入基础相对薄弱，建设胸痛中心过程中困难较多，但对于打造区域医疗协同救治体系，提高心梗救治成功率具有重要意义。谈及我国未来胸痛中心的建设发展方向，霍勇教授表示：今后胸痛中心体系建设应持续促进区县级、中医院、非公医院专科能力提升，其主要路径包括通过重塑流程提升急危重症应急能力、培训体系提升冠心病介入治疗能力、质控体系提升单病种质控能力、协同理念促进上下级单位联动。
图4 2022年、2023年冠心病不同临床类型介入治疗占比（以ACS居多）
科学养生防治，而不是听天由命
冠心病是一种有一定遗传基因加不良生活方式而引发的人类常见疾病。我国冠心病及急性心肌梗死发病率一直在攀升，与不良生活方式密切相关，需要引起高度重视。一些人总以为，能吃能喝能睡，就可以无病到天年，其实这是对生命存在意义的一种误解。人类是动脉粥样硬化疾病的易感体，我们必须要发挥中医治未病的思想，把防线前移，及早预防冠心病及心肌梗死，才能做到不放支架，或者少放支架。主要有以下几点：
一、养成良好生活方式：这是防病治病基础的基础。必须管住嘴（饮食有节）、迈开腿（持之以恒地运动）；规律生活作息，不熬夜；戒烟；限酒或不宜喝酒者戒酒；调节情志与心理减压等。
二、控制危险因素及相关临床情况：已经存在危险因素，特别具有家族遗传倾向或病史的，如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖或超重、吸烟、酗酒等。早发心血管病家族史。已经存在某些靶器官的损害，如腔隙性脑梗死、颈动脉斑块、心绞痛、慢性肾衰竭等。对于危险因素的控制，不能“久病成良医”自购药、自开方子，或者“凭感觉良好”就好！务必在专科医生指导下用药。血压、血脂、血糖等各项指标，都具有国内国际的达标要求，不仅仅达到“正常范围”就可以了。
三、年度体检、定期复查和就诊咨询。单位或个人的年度体检不可忽视。已经存在的一种或多种危险因素，一般均具有遗传倾向，切勿自停药，或希望不吃药。一些人总是希望不吃药，担心吃药的副作用。认为“是药三分毒”是错误的，现代研发的中西医防治用药，经过验证国家食品药品监督局批准上市的，绝大数是安全有效的。若有病不吃药，毒害更惨、更不可预测。须知一次心脑血管事件，不仅是植入支架的问题，甚至致残致死，造成家庭的不幸。
四、中医药干预是否有用？重点在于预防。中医学几千年强调“治未病”：治其未生（生病、患病）、治其未发（发病、症状发作）、治其未传（由浅入深、由轻转重）、治其未变（并发症、变生他症）、治其未复（复发）。植入支架后，支架并非万能，不能“一劳永逸”。国医大师、著名中医心血管病专家邓铁涛教授生前郑重指出：支架只解决了局部的血管病变，无法解决整条血管乃至全身血管的问题。动脉粥样硬化是全身性、系统性、炎症性疾病，支架手术只不过是把病变挤压在支架以外的血管壁上，而不是把斑块清出体外。支架术后，患者的体质与病机并未改变，尚需用中医“整体观”和“治未病”的思想指导防治调养。作为邓老的学术继承人，不断传承、发扬和创新中医防治冠心病的理论学说，开拓治疗方法，多以毛芩清心方治疗。主要药物组成有：毛冬青、黄芩、丹参、川芎、赤芍等。杜雪梅等基于数据挖掘探讨广东省名中医吴伟教授干预心肌梗死支架植入术后用药规律。结果纳入病例188例，处方188首，药物共计196味。处方中频次最高的前3位药物为丹参、黄芩、毛冬青；应用复杂系统熵聚类的层次聚类分析演化出3～4味药核心组合14组，前3位组合为降香，酸枣仁、化橘红；麦冬、女贞子、生地；延胡索、黄芩、丹参。挖掘了“降香、酸枣仁、化橘红、鸡血藤、墨旱莲、毛冬青”等新处方7首。数据显示，吴伟教授干预心肌梗死支架植入术后多用活血、清热、滋阴、化痰、安神之品，体现其结合岭南地域特点，临证干预心肌梗死支架植入术后以活血化瘀为要，佐以清热、化痰、养阴、安神的学术思想。
五、推介几种防治动脉粥样硬化及支架植入术后的简便处方、代茶饮。
1、丹参田七饮：丹参15克、田七5克，煎水代茶饮，每日1-2次。功效：活血化瘀，降脂稳斑。
2、西洋参粉1.5-2克、田七粉1.5-2克，冲开水喝，每日2次。功效：益气养阴，活血化瘀。
3、丹参20克、葛根30克，煎水代茶饮，每日1次，可复煎再饮。功效：活血化瘀，升阳健脾，降脂稳斑，抗氧化。
4、山楂10克、泽泻10克、红枣3枚、生姜2片，煎水代茶饮，可复煎饮用。功效：健胃消食，降脂稳斑。
5、山楂10克、新会陈皮5克、红枣2枚（去核），煎水代茶饮，可复煎饮用。功效：健胃消食，化痰，降脂稳斑。
图5 煎茶小围炉（中药代茶饮）
图6 常用活血调脂中药，可用于煎水代茶饮。
（①丹参，②田七，③山楂，④陈皮，⑤葛根，⑥泽泻）
结 语
冠心病的三种治疗方式：药物治疗、支架治疗和外科搭桥治疗。药物治疗（包括中西医结合药物）是基础；介入技术与支架材料的更新，加上微创技术创伤小、恢复快，使得该领域技术在很大程度上代替了外科搭桥。与发达国家和地区相比，我国十四亿人口因冠心病而植入支架的病例数量占比，总体还是偏少的，而不存在趋多、或所谓的“滥用”！植入支架的适应症，国内外是颁布指南和规范的。医者仁心，我们的行业标准对于冠脉轻中度血管病变，建议药物治疗为主；对于严重病变或闭塞病变，主张支架治疗。对于时间窗内的急性心肌梗死，直接PCI术当然是救命的。急性心肌梗死患者，拒绝接受绿色通道的介入紧急再灌注救治十分危险！必须强调，生活方式是必不可少的，患者植入支架后如不听医生劝告，继续吸烟，嗜食肥甘，不注意适度运动等，必将“再进宫”、“三进宫”手术。对此，务必谨记。
【参考文献】
1.吴伟.冠心病支架术后中医药治疗初探,中国中西医结合杂志.2011年03期.
2.杜雪梅，黄骏腾，吴伟.基于数据挖掘探讨吴伟教授干预心肌梗死支架植入术后的用药规律,《中西医结合心脑血管病杂志》. 2019年22期.
专家简介：
吴伟，二级教授、博士生导师，博士后流动站合作教授，广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师，广州中医药大学邓铁涛研究所常务副所长，国医大师邓铁涛教授学术继承人。广东省名中医，广东省高校教学名师，广东省高校特支教学名师；广州中医药大学邓铁涛研究所常务副所长，国医大师邓铁涛教授主要学术继承人之一；医院胸痛中心医疗总监、房颤中心医疗总监。国家教育部本科一流课程、拓金课程《中医内科学》负责人。中华中医药学会心血管病分会副主任委员，中华中医药学会介入心脏病学分会副主任委员，中国中西医结合学会血管-脉络病专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委，广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会主委。主编国家“十三五”“十四五”规划教材《中医内科学》5部，主持和参与国家自然科学基金课题7项，主持和参与省部级课题10项，主编或参编著作15部，发表学术论文334篇，其中SCI 21篇。
擅长：运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常；血脂异常、糖尿病等心血管危险因素管控；擅长冠脉介入及起搏器植入技术。
出诊时间：周一、四上午、周三下午（南楼岭南名医门诊4楼7室）