詹某，男，49岁，近3年反复发作头晕，眼睛视物发蒙，无恶心、呕吐，平时经常熬夜导致睡眠差，难入睡，心烦，多梦，胃纳可，大便二三日一次，质偏硬，小便黄，腰酸痛，双下肢乏力。
既往史：腰椎间盘突出病史。
体格检查：神清，面色暗黄，疲倦貌。诊室血压117/60mmHg，心率80次/分。
舌脉：舌红苔黄腻，脉弦。
中医诊断：不寐病
证型：湿热内扰
西医诊断：1.失眠  2.头晕
治法：清热燥湿，理气化痰。
处方：黄连温胆汤加减
初诊：（2023年12月19日）
具体方药：法半夏10g，陈皮6g，甘草6g，枳实15g，竹茹15g，黄连5g，大枣10g，茯苓15g，党参20g，丹参10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，酒萸肉10g，络石藤10g。
共14剂，每日一剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml，早晚分两次温服。

二诊：（2024年1月9日）睡眠明显改善，头晕好转，眼睛视物发蒙稍有缓解。近一周上腹胀，无反酸、嗳气，大便二天一次，质不硬，小便黄，双下肢发力。舌淡苔白腻，脉沉细。调整中药方剂。
处方及具体方药：半夏泻心汤加减
党参30g，法半夏10g，黄芩10g，黄连5g，大枣10g，丹参10g，合欢皮15g，首乌藤30g，炙甘草10g，砂仁（后下）6g，葛根30g，杜仲15g，牛膝10g，牛大力30g，密蒙花10g。
共14剂，每日一剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml，早晚分两次温服。

三诊：（2024年1月23日）上腹胀和睡眠明显缓解，自觉精神状态明显改善，适当参加运动，大便日一次，质不硬。目前仍眼干涩，手足汗多，颈椎和腰椎时有酸痛，白发较多。舌淡苔薄白，脉沉。予调整中药方剂。
具体方药：党参20g，黄芪10g，丹参10g，干益母草10g，杜仲15g，牛膝10g，络石藤10g，酒萸肉10g，车前子10g，甘草6g，黑豆衣15g，煅龙骨（先煎）20g，煅牡蛎（先煎）20g，密蒙花10g。
共14剂，每日一剂，煎煮两次，每次水煎煮为250-300ml，早晚分两次温服。

按：初诊，患者表现为头晕，符合中医“眩晕”范畴，《丹溪心法·头眩》：“无痰不作眩”，结合黄腻苔，辩证为湿热内扰。因患者作息紊乱，饮食失节，致脾胃损伤，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，郁而化热，热扰清窍而见头晕、视物模糊；痰热扰心而见失眠、多梦，心烦；湿热蕴结而见大便干硬，小便黄。舌红苔黄腻，脉弦为湿热之证。故治以清热燥湿，理气化痰为法，用黄连温胆汤加减。方中半夏为君，燥湿化痰，降逆和胃；黄连、竹茹为臣，清热化痰；佐以枳实、陈皮理气化痰，“治痰须治气，气顺则痰消”，佐以茯苓健脾祛湿，大枣、甘草为使药，益气和中，调和诸药。另加党参、丹参益气活血，煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神，酒萸肉补肝肾通血脉，络石藤通络止痛。
      二诊，患者痰热清，故头晕、失眠改善，由黄腻苔变白腻苔，但脾胃虚弱，气机升降失常，治以健脾和胃，燥湿清热为主，以半夏泻心汤加减。方中以半夏为君，辛温和胃止呕；以黄芩、黄连苦降清热；以党参、大枣、炙甘草补益脾胃，调和诸药。寒热平调，辛开苦降，共奏健脾、和胃、降逆之功。另加丹参活血；合欢皮、首乌藤祛风通络，解郁安神；砂仁化湿行气；葛根通经活络；杜仲、牛膝、牛大力补肝肾，强筋骨；密蒙花养肝明目。
      三诊，脾胃功能渐复，治以补益脾肾、收涩敛汗。党参、黄芪、丹参三药联合，益气活血；杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，收敛固涩；酒萸肉补肝肾通血脉；络石藤通络止痛；黑豆衣养血平肝，具有乌发作用；密蒙花养肝明目；甘草调和诸药。
      此医案记录了完整的诊疗过程，辨证较准确，黄连温胆汤加减治疗痰热内扰所致的头晕、失眠、心烦；二诊调整为半夏泻心汤加减，注重健脾和胃，燥湿清热；三诊注意固护脾肾功能，诊疗的方向把握的较为准确。