新型冠状病毒肺炎疫情期间预检分诊调查问卷
姓名: 身份证号/护照:
手机: 住址: 区 街道 号
有□ 无□ 1、14天内曾去过中高风险地区、有新冠肺炎报告的社区。
有□ 无□ 2、14天内接触过疫点的发热或有呼吸道症状的患者。
有□ 无□ 3、14天内接触过新冠肺炎感染者。
有□ 无□ 4、14天内出现过发热。
有□ 无□ 5、有无聚集性(两人以上)感冒发病。
有□ 无□ 6、14天内国外旅
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有□ 无□ 1、14天内曾去过中高风险地区、有新冠肺炎报告的社区。
有□ 无□ 2、14天内接触过疫点的发热或有呼吸道症状的患者。
有□ 无□ 3、14天内接触过新冠肺炎感染者。
有□ 无□ 4、14天内出现过发热。
有□ 无□ 5、有无聚集性(两人以上)感冒发病。
有□ 无□ 6、14天内国外旅